На верхушке сердца выслушивается клапан

II. Собственно свойства пульса.

1.
Определение синхронности и одинаковости
пульса на лучевых артериях:
врач охватывает левой рукой левую руку
больного выше луче-запястного сустава,
а левой рукой — правую руку, так чтобы
кончики II-IV пальцев обследующего были
расположены на передней поверхности
лучевой кости обследуемого между
наружным ее краем и сухожилиями сгибателей
кисти, а большой палец и ладонь
располагаются на тыльной стороне
предплечья.

При этом надо стремиться к
тому, чтобы положение рук было удобным
как для врача, так и для больного.
Сосредоточив внимание на ощущениях в
кончиках пальцев, врач устанавливает
их в положение, в котором обнаруживается
пульс, и определяет синхронность
возникновения пульсовых волн на обеих
артериях (т. е. одновременность
возникновения пульсовых волн на левой
и правой руке) и их одинаковость.

У
здорового человека пульс на обеих
лучевых артериях синхронный и одинаковый.
У больных с резко выраженным стенозом
левого атроивен-тикулярного отверстия
из-за расширения левого предсердия и
сдавления левой подключичной артерии
пульсовая волна на левой лучевой артерии
(при сравнении с правой) бывает меньшей
величины и запаздывает.

Если
пульс синхронный и одинаковый, остальные
свойства пульса определяют, пальпируя
одну руку.

2.
Ритм пульса:
определяют, возникают ли пульсовые
волны через равные (ритмичный пульс)
или через неравные интервалы времени
(аритмичный пульс). Появление отдельных
пульсовых волн, меньших по величине,
возникающих раньше обычного времени,
вслед за которыми имеется более длительная
(компенсаторная) пауза, свидетельствует
об экстрасистолии. При мерцательной
аритмии пульсовые волны возникают через
неравные промежутки времени и
ограничивается по величине.

3.
Частота пульса:
если пульс ритмичный, пульс считают в
течение 20 или 30 секунд. Затем определяет
частоту пульса в 1 мин, умножив полученную
величину соответственно на 3 или 2. Если
пульс неритмичный, его считывают в
течение, как минимум, одной минуты.

4.
Напряжение пульса:
рука врача устанавливается в типичное
положение. Проксимально расположенным
пальцем постепенно придавливают артерию
к лучевой кости. Пальцем, расположенным
дистально, улавливаем момент прекращения
пульсации артерии. О напряжении пульса
судят по тому минимальному усилию,
которое пришлось приложить, чтобы
проксимально расположенным пальцем
полностью передавить артерию.

При этом
пальцем, расположенным дистально,
необходимо уловить момент прекращения
пульсации. Напряжение пульса зависит
от систолического артериального давления
— чем оно выше, тем пульс напряженней.
При высоком систолическом артериальном
давлении пульс твердый, при низком
давлении – мягкий. Напряжение пульса
зависит также от эластических свойств
стенки артерии. При уплотнении стенки
артерии пульс будет твердым.

5.
Наполнение пульса:
исследующий устанавливает руку в
типичное для исследования пульса
положение. На первом этапе пальцем,
расположенным на руке обследуемого
проксимально, полностью передавливаем
артерию до прекращения пульсации. Момент
прекращения пульсации улавливаем
пальцем, расположенным дистально.

На
втором этапе приподнимаем палец до
уровня, когда подушечка пальпирующего
пальца будет едва ощущать пульсацию. О
наполнении судят по тому расстоянию,
на которое нужно приподнять передаливающий
палец для восстановления исходной
амплитуды пульсовой волны. Это
соответствует полному расправлению
артерии.

6.
Величина пульса:
исследующий устанавливает правую руку
в типичное для исследования положение.
Затем средним (из трех пальпирующих)
пальцем придавливает артерию к лучевой
кости до ее полного пережатая (дистально
расположенным пальцем проверяет это)
и, сосредоточив внимание на ощущении в
проксимально расположенном пальце,
определяет силу пульсовых толчков.

8.
Равномерность пульса:
сосредоточив внимание на ощущении в
кончиках пальцев пальпирующей руки,
врач должен определить, одинаковы ли
пульсовые волны. В норме пульсовые волны
одинаковы, т.е. пульс равномерный. Как
правило, ритмичный пульс является
равномерным, аритмичный пульс –
неравномерным.

а)
Альтернирующий пульс.
Характеризуется чередованием сильной
и слабой пульсовых волн. Такой пульс
является симптомом слабости миокарда
левого желудочка. Слабость миокарда
обуславливает большой разброс объема
крови, выбрасываемой в аорту во время
разных систол. Для того чтобы уловить
альтернацию пульса необходимо выполнять
два правила: 1 – пальпировать нужно
нежно; 2 – больной должен дышать неглубоко,
чтобы исключить изменчивость пульса в
результате дыхания.

б)
Парадоксальный пульс.
При нем пульсовые волны на вдохе
уменьшаются, на выдохе увеличиваются.
Объясняется это тем, что больных с
некоторыми заболеваниями во время вдоха
происходит уменьшение ударного объема
и снижение систолического АД. Если это
снижение превышает 20 мм. рт. столба, его
можно уловить при пальпации пульса.

в)
Дикротический пульс.
При этой разновидности пульса выявляется
две пульсовые волны, причем вторая,
меньшая по амплитуде волна, возникает
после закрытия створок аортального
клапана, т.е. в диастолу. Дикротический
пульс иногда выявляется у здоровых
людей с выраженной гипотонией и сниженным
общим периферическим сопротивлением.
Чаще эта разновидность пульса выявляется
при тяжелой сердечной недостаточности
или при гиповолемическом шоке.

г)
Бигеминальный пульс.
Наблюдается при нарушении ритма сердца,
при котором за каждым нормальным
сокращением сердца следует экстрасистола
с последующей компенсаторной паузой.
В результате нормальной систолы возникает
обычная для больного пульсовая волна,
в результате последующей экстрасистолы
— пульсовая волна меньшей величины.

9.
Дефицит пульса:
исследующий определяет частоту пульса,
а его помощник одновременно аускультативно
подсчитывает число сердечных сокращений
за одну минуту. Если частота сердечных
сокращений больше, чем частота пульса,
имеется дефицит пульса. Величина дефицита
равна разнице этих двух величин. Дефицит
пульса выявляется при аритмичном пульсе,
например, при мерцательной аритмии.

Заканчивают
исследование сосудов последовательной
пальпацией остальных артерий: сонных,
височных, плечевых, локтевых, бедренных,
подколенных, задних берцовых, тыльных
артерий стоп. При этом врач должен
определить наличие пульсации артерий,
сравнить пульсацию на одноименных
симметричных артериях и определить ее
одинаковость.

Для чего прослушивают сердце

Исследование звуков кровообращения (гемодинамики) – быстрая и технически несложная процедура, которая помогает получить огромное количество информации о работе сердечных структур.

Выслушивание тонов – главная, но не единственная цель аускультации. В ходе контакта с пациентом врач оценивает частоту сердечных сокращений, ритмичность, тембр, патологические шумы.

Методику прослушивания используют для исследования таких изменений:

  • гипертрофия желудочков;
  • миокардит;
  • ишемическая болезнь (ИБС);
  • пороки сердца;
  • миокардит;
  • аритмия;
  • перикардит.

Методику аускультации применяют и для взрослых, и в педиатрической практике. Доступный и абсолютно безопасный метод помогает при первичном осмотре заподозрить отклонения и своевременно направить ребенка на детальное обследование.

Кроме того, с помощью аускультации оценивают состояние плода, что актуально на ранних сроках беременности без риска для ребенка и матери. В дальнейшем кардиоваскулярная система новорожденного – новый объект «прослушивания» сердца и легких.

Исследование печени

Печень
расположена в правом подреберье, в
подложечной области и отчасти в левом
подреберье, непосредственно под куполом
диафрагмы и занимает поперечное
положение. Она прикрыта в большей своей
части костным скелетом грудной клетки.
Расположенная непосредственно под
диафрагмой печень совершает дыхательные
движения в пределах 1-2 см.

ОСМОТР

При
значительном увеличении печени может
наблюдаться выпячивание правого
подреберья и подложечной области.
Следует проверить наличие (или отсутствие)
пульсации брюшной стенки в области
правого подреберья, а также выраженность
и расположение венозного рисунка на
брюшной стенке.

Исследование почек

ОСМОТР

При значительном
увеличении почки (гидронефроз, эхинококк,
по-ликистоз, злокачественное
новообразование) или при воспалительном
процессе в околопочечной клетчатке
может обнаруживаться выпячивание
поясничной области и нарушаться симметрия
обеих ее половин.

Как правильно аускультировать

Аускультацию проводят по строгому алгоритму, в ходе которого доктор работает с определенными участками грудной клетки, изучая звуки в каждой точке. Последовательность оценки кардиальных тонов обусловлена патофизиологическими механизмами основных заболеваний и частотой распространения патологий. Существуют установленные точки выслушивания клапанов сердца – места на передней стенке груди, куда доктор прикладывает стетоскоп (см. фото 1).

Выделяют четыре основных и две дополнительные точки аускультации сердца, которые определяют порядок процедуры:

  1. Первая точка – верхушка (зона сердечного толчка, который определяют пальпаторно), в области крепления пятого ребра, несколько левее от грудины. Участок соответствует проекции митрального (двухстворчатого) клапана на переднюю стенку.
  2. Вторая – область между вторым и третьим ребром справа от грудины, в которой исследуют деятельность клапана устья аорты.
  3. Третья – участок второго межреберья слева, где проводится звук функционирования клапана легочного ствола (сосуд, отвечающий за доставку крови от правого желудочка к легким).
  4. Четвертая – точка крепления мечевидного отростка к грудине, что соответствует проекции трикуспидального клапана.

Прикрепление четвертого ребра слева от грудины лежит под пятой точкой (выслушивание работы двустворчатого клапана). Шестая (дополнительная) – Боткина-Эрба, где оценивают функциональное состояние аортального клапана (третье межреберье слева от грудины).

Фото 1 – Варианты выслушивания работы клапанов:

  • в положении пациента сидя (или стоя);
  • лежа на левом или правом боку;
  • глубоко вдыхая;
  • после незначительных физических упражнений.

Картина аускультации при разных болезнях сердца

Кардиоваскулярные патологии в большинстве случаев сопровождаются нарушением внутрисердечной гемодинамики, что определяется при аускультативном обследовании. Возникновение изменений обусловлены реорганизацией (перестройкой) миокарда, заменой структуры стенок сосудов.

Наиболее характерный признак при аускультации гипертоника – акцент (усиление) второго тона над аортой, что обусловлено значительным повышением напряжения в левом желудочке. При перкуссии у подобного пациента обнаруживают расширение границ сердечной тупости. На начальных стадиях болезни врач слышит усиление первого тона в локации верхушки.

Пороки сердца – совокупность патологий, которые обусловлены поражением структурного аппарата клапана. При органических нарушениях наблюдают отклонения акустических параметров звука. Сила тона меняется на фоне бурного эмоционального потрясения, где выброс большого количества адреналина. Нередко при пороках врачи выслушивают специфические признаки:

  • слабость двустворчатого клапана – исчезновение первого тона, сильный систолический шум в зоне верхушки сердца – стандартный аускультативный набор для подобной патологии;
  • стеноз двустворчатого клапана – первый тон с хлопающим характером, второй раздваивается. Частично проявляется третий тон в этом;
  • слабость аортального – шум в шестом месте выслушивания клапанов сердца, ослабление всех тонов;
  • стеноз клапана аорты – ослабление тона, на фоне которого появляется сильный систолический шум в области второго межреберья справа.

При физикальном осмотре пациента с аритмией доктор выслушивает беспорядочные и хаотичные тоны разной громкости, которые не всегда соответствуют сердцебиению. Чаще врач наблюдает систолический и диастолический шум, возможен ритм перепела. Точки прослушивания клапанов сердца при фибрилляции дополняют аускультацией сосудов шеи для определения обратного заброса крови (регургитации).

Более эффективный клинический инструмент в такой ситуации – ЭКГ с заключением функционального диагноста.

Пальпация

Первичный прием пациента не ограничивается выслушиванием сердечных тонов. Для более детальной диагностики используют методы пальпации и перкуссии, которые не требуют дополнительных приспособлений.

Пальпация (прощупывание) – способ определения болезненности наружных и глубоких структур, локализации и изменения размеров органов. Методика выполнения подразумевает поверхностное выявление подкожных образований или «погружение» пальцев врача в мягкие ткани. Способ наиболее информативный в исследовании органов брюшной полости.

В кардиологии пальпацию применяют для оценки грудной клетки и сердечного (верхушечного) толчка.

При деформациях в области сердца пальпируются:

  1. «Кардиальный горб» – выпячивание грудной клетки, вызванное длительным прогрессирующим заболеванием. Развитие деформации связано с податливостью костной ткани в детском возрасте под воздействием увеличенной полости сердца.
  2. У взрослых возникновение патологических изменений обусловлено развитием экссудативного перикардита (накопление жидкости в околосердечной сумке) – проявляется сглаженностью или выпячиванием межреберных промежутков.
  3. При аневризме восходящего отдела аорты у больных определяют видимое патологическое пульсирование в области рукоятки (верхней части) грудины. При пальпации фиксируют мягкое, эластическое образование, движения которого совпадают с пульсацией сонных или лучевых артерий.

Сердечный (верхушечный) толчок – проекция сокращения миокарда на переднюю грудную стенку в области наибольшего соприкосновения. Диагностирует врач, прикладывая ладони в область сердца (слева от грудины в четвертое-пятое межреберье), после приблизительного определения – локализирует с помощью конечных фаланг указательного и среднего пальцев.

У пациентов со средним весом без сопутствующей патологии фиксируется в форме ограниченной (площадью до 2 см2) пульсации в области 5 межреберья слева на 1,5-2 см внутри от среднеключичной линии.

Ориентация: у мужчин четвертое межреберье находится на уровне соска, у женщин – под ним.

Смещения границ возникают при расширении полостей правого или левого желудочка. Изменения площади:

  • разлитой (более 2 см2) – при высоком стоянии диафрагмы (у беременных, больных с патологией печени, асцитом), кардиомегалией, сморщиванием легких;
  • ограниченный – при неплотном прилегании органа к грудной клетке: гидро- или гемоперикард, эмфизема легких, пневмоторакс.

В некоторых случаях диагностируют «отрицательный сердечный толчок», что проявляется втягиванием грудной клетки на высоте пульсации периферических артерий. Феномен объясняется ограниченным верхушечным толчком, который локализируется в области ребра: при небольшом выпячивании кости происходит относительное втягивание соседнего участка.

Перкуссия – метод объективного обследования пациента для определения размещения органа (топографическая) и изменения структуры (сравнительная): чем плотнее ткань, тем более «тупой» звук. Врач легко поколачивает пальцем по грудной клетке: непосредственно или с использованием пальца-плессиметра (проводника для усиления звука). В кардиологии метод применяют для косвенной оценки размеров органа через участки «тупости»:

  • абсолютной – область плотного прилегания органа к грудной клетке, для определения используют тихую перкуссию (без плессиметра);
  • относительной (чаще применяют в практике) – проекция на грудную стенку передней поверхности органа.

Топография границ у пациента без патологий кардиоваскулярной системы: верхняя – на уровне 3 ребра слева от грудины, правая – по правому краю кости, левая – на 0,5 см кнаружи от среднеключичной линии (в 5 межреберье).

Граница Причины смещения
Верхняя
  • расширение (дилатация) левого предсердия, правого желудочка;
  • экссудативный перикардит;
  • смещение диафрагмы кверху (беременность, патологии органов брюшной полости)

Левая

  • гипертрофия левых отделов;
  • правосторонний пневмоторакс, плеврит

Правая

  • дилатация правого предсердия или желудочка;
  • левосторонний пневмоторакс, плеврит;
  • сморщивание правого легкого

Общее уменьшение площади органа наблюдают при эмфиземе – раздутые воздухом легкие не «пропускают» перкуторный звук к сердцу, от чего границы смещаются кнутри.

Кроме того, определяют ширину сосудистого пучка на уровне второго межреберья (справа и слева) с помощью тихой перкуссии. Небольшое приглушение звука на 0,5 см кнаружи от краев грудины обозначают как поперечник сердца (нормальные значения 4,5-5 см). Смещение левой границы говорит о патологии легочной артерии, правой – аорты.

I. свойства стенки
артерии (эластичность, однородность);

II.
собственно свойства пульса: 1) синхронность
и одинаковость на обеих лучевых артериях,
2) ритм, 3) частоту в 1 минуту, 4) напряжение,
5) наполнение, 6) величину, 7) форму, 8)
равномерность, 9) наличие дефицита
пульса.

I.
Определение свойств стенки лучевой
артерии.
Сомкнув II-IV
пальцы и установив их кончики над
проекцией артерии, врач сильно нажимает
ими на артерию, выдавливая из нее кровь,
и скользит по ней поперечно, а затем
продольно. При скольжении по артерии
определяются эластичность стенки и ее
однородность.

На верхушке сердца выслушивается клапан

Методом
перкуссии определяют границы и размеры
печени. Определяют границы абсолютной
печеночной тупости: верхнюю — по 1.
medio-clavicularis
dextra
и по 1. mediana
anterior;
нижнюю – по 1. medioclavicularis
dextra,
no
1. mediana
anterior
и по краю левой реберной дуги.

Для
определения границ абсолютной печеночной
тупости применяют тихую перкуссию. При
этом больной лежит на спине, руки и ноги
вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены.
Врач сидит или стоит справа от больного.

Перкуссию
начинают с верхней границы по 1.
medioclavicularis
dextra.
Палец-плессиметр кладут на II межреберье
в положение, перпендикулярное вышеназванной
линии. Эта линия проходит через середину
средней фаланги пальца. Проводится
тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по этой линии вниз (по
направлению к печени).

При изменении
перкуторного звука с ясного легочного
на тупой перкуссия прекращается,
отмечается граница по краю пальца-плессиметра,
обращенного к ясному легочному
перкуторному звуку (1-я точка). По срединной
линии верхняя граница печени не
определяется, а отмечается путем
проведения перпендикуляра на нее от
первой точки (2-я точка).

Нижнюю
границу печени начинают определять по
1. medioclavicularis
dextra.
Палец-плессиметр кладут на живот на
уровне пупка в положение, перпендикулярное
этой линии (линия проходит через середину
средней фаланги пальца). Проводится
тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по этой линии вверх (по
направлению к печени).

Точки аускультации сердца

При изменении
тимпанического перкуторного звука на
тупой перкуссия прекращается, отмечается
граница по краю пальца-плессиметра,
обращенного в сторону тимпанического
звука (3-я точка). Затем определяется
нижняя граница печени по передней
срединной линии: исходное положение
пальца-плессиметра на уровне пупка в
положении, перпендикулярном линии
(линия проходит через середину средней
фаланги пальца).

Определение
нижней границы печени по краю левой
реберной дуги:
исходное положение пальца-плессиметра
на уровне переднего конца IX ребра в
положении, перпендикулярном левой
реберной дуге (средняя фаланга
пальца-плессиметра расположена
непосредственно по реберной дуге).
Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр
перемещается по реберной дуге в
направлении 2-й точки, при изменении
перкуторного звука на тупой перкуссия
прекращается. Отмечается граница по
краю пальца-плессиметра, обращенному
кнаружи (5-я точка).

После
этого определяют координаты 1, 3, 4 и 5
точек и сантиметровой лентой измеряют
расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й
размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й
и 5-й точками (3-й размер) – размеры печени
по Курлову. Размеры печени у здоровых
людей составляют: 1-й — 9 см, 2-й — 8 см, 3-й —
7см.

Результаты исследования

Результаты аускультации сердца у здорового и больного человека существенно отличаются. При не нарушенной деятельности клапанов врач слышит «мелодию», которая состоит из чередующихся отрывистых звуков. Строгая последовательность напряжения и расслабления миокарда называется сердечным циклом.

Физиология понятия состоит из трех стадий:

  1. Систола предсердий. Первый этап длится не более 0,1 секунды, во время которого происходит напряжение мышечной ткани камеры сердца.
  2. Систола желудочков. Длительность – 0,33 секунды. На пике сокращения миокарда камера приобретает форму шара и ударяется о стенку груди. В этот момент фиксируется верхушечный толчок. Кровь выгоняется из полостей в сосуды, после чего начинается диастола и волокна миокарда желудочка расслабляются.
  3. Последняя фаза – релаксация мышечной ткани для последующего приема крови.

Вышеописанные звуки называются тонами. Их два: первый и второй. Каждый имеет акустические параметры, которые обусловлены особенностями гемодинамики (кровообращения). Возникновение звука сердечного тона определяется скоростью работы миокарда, степенью наполнения желудочков кровью и функциональным состоянием клапанов.

Первый тон – характеризует систолическую фазу (изгнание жидкости из полостей), второй – диастолу (расслабление миокарда и поступление крови). Сердечный ритм отличается высокой степенью синхронизации: правая и левая половины слаженно взаимодействуют друг с другом. Поэтому врач слышит только первые два тона – это норма.

На верхушке сердца выслушивается клапан

Кроме первых двух, существуют дополнительные звуковые элементы – третий и четвертый тоны, слышимость которых свидетельствует о патологии у взрослого человека в зависимости от точек выслушивания сердца, где определяется нарушение. Третий формируется к концу наполнения желудочков, почти сразу же после окончания второго. Выделяют несколько причин его образования:

  • ухудшение сократительной способности мышцы;
  • острый инфаркт миокарда;
  • стенокардия;
  • гипертрофия предсердий;
  • неврозы сердца;
  • рубцовые органические изменения тканей.

Четвертый патологический тон формируется непосредственно перед первым, и у здоровых людей его крайне трудно услышать. Он описан как тихий и низкочастотный (20 Гц). Наблюдают при:

  • снижении сократительной функции миокарда;
  • инфаркте;
  • гипертрофии;
  • гипертонической болезни.

Звуки, образующиеся при передвижении крови сквозь суженный просвет сосудов, называются сердечными шумами. В норме шум не возникает и слышат его только при патологии клапанов или различных дефектах перегородок. Существуют органические и функциональные шумы. Первые сопряжены со структурными пороками клапанов и сужением сосудов, а вторые – с возрастными изменениями анатомии, что необходимо учитывать при аускультации сердца у детей. Ребенка с такими шумами считают клинически здоровым.

Результаты аускультации дают информацию о состоянии сердечно-сосудистой системы и позволяют выявить патологические процессы.

Специалист в ходе проведения процедуры получает следующие данные:

  • состояние системы кровообращения;
  • качество работы сердца;
  • патологические процессы, затрагивающие клапаны;
  • определить местоположение дефектов клапанной системы.

На основе полученных результатов врач ставит предварительный диагноз.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector