Точки проекции клапанов сердца

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Митральный клапан проецируется в месте
прикрепления III ребра слева от грудины,
трикуспидальный – на середине линии,
идущей слева от прикрепления к грудине
хряща III ребра направо, к хрящу V ребра.
Клапан аорты проецируется на середине
расстояния по линии, проведенной вдоль
прикрепления хрящей III ребер слева и
справа, на грудине. Клапан легочной
артерии выслушивается в месте его
проекции, а именно слева от грудины во
II межреберье.

I тон выслушивается в области верхушки
сердца и в области мечевидного отростка
грудины, поскольку там проецируются
клапаны, непосредственно участвующие
в его образовании. Кроме того, выслушивание
этого тона совпадает с верхушечным
толчком. Он низкий, продолжительный. II
тон выслушивается во втором межреберье,
справа и слева от грудины, поскольку
там проецируются клапаны аорты и
легочного ствола, образующие клапанный
компонент II тона.

II тон более высокий и
чуть более продолжительный по сравнению
с I тоном. Для лучшего выслушивания тонов
больного можно попросить его поприседать.
Выслушивать тоны можно при положении
больного стоя или лежа (например, в
положении лежа на левом боку лучше всего
выслушивается митральный клапан).
Задержка дыхания помогает отличить
дыхательные от сердечных, что также
облегчает диагностику.

Аускультацию сердца желательно проводить
специализированным кардиологическим
высокочувствительным фонендоскопом.

I
и II
тоны выслушиваются над всей областью
сердца, но звучность их изменяется в
зависимости от близости расположения
клапанов, участвующих в образовании
или I
или II
тона.

При
выслушивании верхушки сердца (1-я точка
аускультации) и основания мечевидного
отростка (4-я точка аускультации) здорового
человека – I
тон более громкий, чем II тон (не более,
чем в 2 раза), но в точке выслушивания
трехстворчатого клапана он выслушивается
несколько слабее, чем на вер­хушке
(поскольку систолическое напряжение
правого желудочка меньше, чем левого).

Точки проекции клапанов сердца

По
характеру I
тон более низкий, громкий и продолжительный,
чем II
тон.

В
1-й точке аускультации у детей и у молодых
худощавых субъектов, кроме I
и II
тонов, могут выслушиваться III
и IV
тоны, а при наличии патологии щелчок
открытия митрального клапана, систолический
щелчок, перикардтон.

В
4-й точке аускультации у детей и у молодых
худощавых субъектов, кроме I
и II
тонов, выслушиваются III
и IV
тоны, а при наличии патологии — перикардтон.

При
аускультации основания сердца — клапана
аорты (2-я точка аускультации, II
– межреберье у правого края грудины) и
легочной артерии (3-я точка аускультации,
II
– межреберье у левого края грудины) у
здорового человека выслушивается два
тона: I
и II
тоны, но II
тон здесь более громкий.

У
здорового человека громкость II тона
над аортой и над легочной артерией
слышится примерно одинаково. Для оценки
громкости II тона над клапаном аорты и
клапаном легочной артерии необходимо
попросить больного задержать дыхание
на выдохе, в это время последовательно
и быстро прослушайте II тон во 2-й и 3-й
точках аускультации.


недостаточность
митрального клапана;

— недостаточность
клапанов аорты;


стеноз устья аорты;


гипертрофия левого желудочка;


патология
миокарда (миокардиты, дистрофии,
кардиосклероз).


недостаточность трехстворчатого
клапана;


недостаточность
клапанов легочной артерии;

— стеноз устья
легочной артерии;

— гипертрофия
правого желудочка.

— митральный стеноз;

— экстрасистолия;


полная
атриовентрикулярная блокада;

— мерцательная
аритмия.


стеноз правого атриовентрикулярного
отверстия (трикуспидальный стеноз).


недостаточность клапанов аорты;


низкое артериальное давление;


стеноз устья аорты.


недостаточность клапанов легочной
артерии;


низкое
давление в малом круге кровообращения;


стеноз устья легочной артерии.


артериальная
гипертензия;

— атеросклероз
аорты;

— сифилитический
аортит.


заболевания, сопровождающиеся гипертензией
в малом круге кровообращения (митральные
пороки сердца, легочное сердце, первичная
легочная гипертензия).

Правила аускультации

Точка
боткина-Эрба- V точка аускультации
— точка Боткина-Эрба, дополнительная
точка выслушивания клапана аорты —
расположена в месте прикрепления III и
IV-ых реберных хрящей к левому краю
грудины.

У
здорового человека при выслушивании V
точки оба тона слышатся примерно
одинаково. Изменение соотношения
звучности тонов при аускультации в V
точке самостоятельного диагностического
значения не имеет. V точка предназначена
для аускультации диастолического шума
при недостаточности аортального клапана.
Именно здесь указанный шум наиболее
отчетлив.

Порядок аускультации четко определен
в соответствии с принципом первоначального
выслушивания тех клапанов, которые
наиболее часто оказываются пораженными
патологическим процессом. Сначала
выслушивают митральный клапан в области
V межреберья по левой срединноключичной
линии, затем аортальный клапан справа
от грудины во II межреберье, клапан
легочной артерии слева от грудины во
II межреберье и трикуспидальный клапан
в области мечевидного отростка грудины.

13. Характеристика «ритма перепела», диагностическое значение его выявления.

— Iтон на верхушке сердца усилен;

— IIтон неизмененный или акцентIIтона на легочной артерии;

— щелчок
открытия митрального клапана.

«Ритм
галопа» – это трехчленный ритм,
выслушиваемый на фоне тахикардии и по
звукам напоминающий галоп бегущей
лошади, свидетельствует о значительном
снижении тонуса миокарда.

Добавочный
«галопный» тон
— тихий, глухой короткий звук, который
выслушивается в начале, конце или средине
диастолы. Лучше всего его можно выслушать
после физической нагрузки и в положении
на левом боку.

По
времени появления добавочного тона в
диастолу различают протодиастолический
(в начале диастолы), мезодиастолический
(в середине диастолы) и пресистолический
(в конце диастолы) «ритмы галопа».

Протодиастолический
«ритм галопа»
характеризуется возникновением через
0,12-0,2 секунды после II тона III тона. Он
возникает при значительном снижении
тонуса миокарда желудочков (инфаркте
миокарда, миокардитах, декомпенсированных
пороках сердца). Наполнение желудочков
кровью в начале диастолы сопровождается
быстрым растяжением их стенок, что
приводит к возникновению звуковых
колебаний, воспринимаемых как добавочный
тон.

Пресистолический
«ритм галопа»
характеризуется появлением IV тона в
конце диастолы, возникающем при систоле
предсердий, менее прогностически
неблагоприятный. Он возникает при
значительном снижении тонуса миокарда
желудочков (инфаркте миокарда, миокардитах,
декомпенсированных пороках сердца),
при замедлении атриовентрикулярной
проводимости.

Суммационный
(мезодиастолический) «ритм галопа»
представляет собой значительно усиленные
III и IV тоны, которые при тахикардии
сливаются в единый «галопный» тон. Этот
«ритм галопа» трудно распознать. Для
дифференциации этого типа «галопа»
надавливают на область каротидного
синуса или область солнечного сплетения,
что приводит к замедлению сердечных
сокращений.

При суммационном типе
«галопа» ритм становится четырехчленным.
Суммационный «ритм галопа» появляется
при значительном снижении тонуса
миокарда желудочков (инфаркте миокарда,
миокардитах, декомпенсированных пороках
сердца), при замедлении атриовентрикулярной
проводимости, при наличии значительной
тахикардии.

Места проекции сердечных клапанов на переднюю грудную стенку.

Внутрисердечная
гемодинамика

Работа
правого желудочка составляет 0,15-0,20 от
работы левого. Дав­ление в левом
желудочке в начале фазы изгнания равно
70 мм. рт.ст., конце систолы оно возрастает
до120
мм. рт.ст. Давление в аорте во время
систолы достигает 115-130 мм рт.ст. У начала
артериол оно приблизительно равно
70-80, у начала капиляров 20-40, в конце
капиляров 8-15 мм.
рт.ст.

Существует
связь между давлением в желудочке, его
напряжением и полостью желудочка. При
различных объемах полости, сердечная
мышца способна создавать различное
давление. Эта зависи­мость в определенной
степени ограничивает действие закона
Старлинга, согласно которому сила
сокращений сердца пропорциональна
начальной длине
волокон миокарда.

Фазовая структура сердечного цикла.

Систола
желудочков.

Период
напряжения (0,06-0, 1 /
сек).

  1. Фаза
    асинхронного сокращения (0,04-0,08 сек).
    Вслед за возбуж­дением
    (электромеханический латентный период),
    сократительный про­цесс
    последовательно охватывает волокна
    миокарда желудочков, но давление в
    полостях желудочков не повышается.
    Возбуждение из конечных волокон Пуркинье
    поступает в субэндокардиальный слой
    миокарда, затем распространяется на
    остальные отделы миокарда. Это приводит
    к взаимному смещению слоев миокарда и
    изменению формы сердца.

  2. Фаза
    изометрического сокращения (0,02-0,05 сек).
    Энергия со­кращения преобразуется
    в энергию давления. Створчатые и
    полу­лунные
    клапаны закрыты. Эта фаза продолжается
    до момента достижения
    давления в желудочке уровня давления
    в отводящем сосуде (аорте, легочной
    артерии).

Период
изгнания (0,21-0,32 сек.

1.
Фаза быстрого изгнания (0,05-0,14 сек).
Характеризуется выбро­сом 2/3 ударного
объема и значительным приростом давления
в желудочках.

2.
Фаза замедленного изгнания (0,05-0,17 сек).
Начинается с мо­мента, когда отток
крови из отводящего сосуда становится
равным по объему притоку из сердца.
Изгнание характеризуется снижением
давления в желудочке и прогрессирующим
уменьшением выброса. В конце этой фазы
прекращается напряжение миокардиальных
воло­кон и заканчивается процесс
реполяризации.

Диастола
желудочков.

Период
расслабления (0,1-0,13 сек).

1.
Фаза протодиастолы (0,03-0,04 сек). Вследствие
расслабления ми­окарда происходит
падение давления в желудочке до или
ниже уров­ня давления в магистральном
сосуде. В начальной части аорты
ско­ростьдвижения крови имеет нулевое
значение, объем магистрального сосуда
резко уменьшается за счет объема крови,
растягивающего по­лулунные клапаны.
Фаза продолжается с момента резкого
падения давления
в желудочке до закрытия полулунных
клапанов и их напря­жения.

  1. Фаза
    изометрического расслабления (0,07-0,11
    сек). Дальнейшее расслабление
    миокардиальных волокон происходит при
    закрытых створ­чатых
    и полулунных клапанах. Фаза продолжается
    до момента паде­ния давления в
    желудочке ниже уровня давления в
    предсердии.

Период
наполнения (0,18-0,65 сек).

1.
Фаза быстрого наполнения (0,08-0,15 сек).
Начинается с момента открытия створчатых
клапанов до прекращения падения давления
в предсердиях. Характеризуется
перемещением из предсердий объе­ма
крови, достаточного для реализации
полноценной последующей
систолы.

2.
Фаза медленного наполнения (диастазис)
(0,05-0,5 сек). Продол­жается
до момента деполяризации предсердий.
На
всем
ее протяже­нии
существенных колебаний давления в
полостях сердца не отмеча­ется.

3.
Фаза систолы предсердий (0,06-0,9 сек).
Асинхронное сокраще­ние — от начала
возбуждения до начала подьема давления
в пред­сердии. Изгнание крови в
желудочек — от момента подьема давления
в предсердии до прекращения сокращения
миокардиальных волокон в нем.

Диастола
предсердий

1.
Интерсистолический период (0,006-0,009 сек)
— временной
интервал между концом фазы систолы
предсердий и деполяризацией желудочков
в начале фазы асинхронного их сокращения
(отмечается при удлинении АВ-проведения).

2. Определение и
классификация тонов сердца.

Тоны
– это короткие, отрывистые звуковые
явления, имеющие четкое начало и конец,
выслушиваемые в
области сердца и синхронно связанные
с деятельностью сердца.

Все
тоны делят на постоянные (I, II), непостоянные
(III, IV) и добавочные (щелчок открытия
митрального клапана, перикард-тон,
систолический щелчок).

4. Механизм образования III и IV тонов сердца, их характеристика.

II
тон– диастолический -постоянный,
короткий (0,05-0,07сек), высокий, тихий звук,
образуется в начале диастолы
желудочков, следует после малой паузы,
несовпадает с
верхушечным толчком и пульсом сонных
артерий; место наилучшего выслушивания
– основание сердца (в 2 и 3 точки
аускультации).

II
тон состоит
из 2-х компонентов.

Основной
из
них — клапанный
компонент
— образуется
за счет колебаний, возникающих в начале
диастолы при ударении крови о закрытые
полулунные створки клапанов аорты и
легочного ствола в период расслабления.

Второй
компонент — сосудистый компонент —
связан с
колебаниями начальных отрез­ков аорты
и легочного ствола при передаче колебаний
с клапанов аорты и легочного ствола.

III
тон – протодиастолический тон –
обусловлен колебаниями стенок желудочков,
появляющимися при быстром, пассивном
их наполнении кровью во время диастолы
сердца, возникает через 0,12 – 0,2 секунды
после II тона. Нередко аускультативно
он воспринимается как » эхо » II
тона. III тон — имеет низкую частоту
колебаний, тихий, глухой, часто непостоянный
тон.

IV
тон – пресистолический — обусловлен
колебаниями, появляющимися при медленном
наполнении желудочков кровью во время
систолы предсердий, возникает в конце
диастолы (в пресистолу).

IV
тон — глухой, короткий. Наличие IV тона
на слух воспринимается как раздвоение
I тона с ударением на 2 звуке («т-ра-та»).

Физиологические
III и IV тоны можно выслушивать у подростков
и молодых людей до 30 лет, реже до 40 лет.

Выявление
III тона у пожилых людей, как правило,
свидетельствует о тяжелом поражении
миокарда со значительным снижением его
тонуса и сократительной способности.

Выявление
IV тона у лиц зрелого и пожилого возраста
свидетельствует часто о стенозе устья
аорты.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания