ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

ОСОБЕННОСТИ ЭКГ ПРИ ПОВТОРНОМ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Основные трудности при электрокардиографической диагностике повторного инфаркта миокарда состоят в следующем.

1.При «застывшей» ЭКГ после обширного трансмурального инфаркта миокарда с зубцом QS и сохраняющимся подъемом сегмента ST во многих грудных отведениях повторный инфаркт миокарда в той же зоне может не сопровождаться сколько-нибудьсущественной динамикой ЭКГ.

2.Возникновение нового очага некроза на противоположной старому инфаркту миокарда стенке может сопровождаться их взаимным электрическим нивелированием. В наиболее выраженных случаях это может привести к исчезновению Рубцовых изменений

вобласти ранее перенесенного инфаркта без появления признаков свежего некроза. Вообще внезапное значительное «улучшение» ЭКГ у больного ИБС, имевшего

более или менее длительное время стабильно измененную кардиограмму, должно не обрадовать, а прежде всего насторожить врача, так как наиболее вероятна ложноположительная динамика (рис. 62). При стабильном течении ИБС на ЭКГ должны оставаться без динамики имеющиеся изменения, либо же положительная динамика регистрируется постепенно в течение месяцев, а чаще даже лет.

Полная блокада левой ножки предсердно-желудочковогопучка может чрезвычайно затруднить диагностику инфаркта миокарда. Острое возникновение такой стойкой блокады (в сочетании с соответствующими клиническими и лабораторными данными) свидетельствует о свежем инфаркте миокарда.

Симптомы

Ангинозный – самый распространенный вариант. Проявляется длящейся более получаса и не проходящей после приема лекарства (нитроглицерина)  сильной давящей или сжимающей болью за грудиной. Эта боль может отдавать в левую половину грудной клетки, а также в левую руку, челюсть и спину. У больного может появиться слабость, чувство тревоги, страх смерти, сильное потоотделение.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Астматический – вариант, при котором наблюдается одышка или удушье, сильное сердцебиение.  Боли чаще всего не бывает, хотя она может являться предшественницей одышки. Этот вариант развития заболевания характерен для старших возрастных групп и для людей, уже ранее перенесших инфаркт миокарда.

Гастралгический – вариант, характеризующийся необычной локализацией боли, которая проявляется в верхней области живота. Она может распространяться в область лопаток и в спину. Данный вариант сопровождается икотой, отрыжкой, тошнотой, рвотой. Вследствие непроходимости кишечника возможно вздутие живота.

Цереброваскулярный – симптомы связаны с ишемией головного мозга: головокружение, обморок, тошнота, рвота, потеря ориентации в пространстве. Появление неврологической симптоматики усложняет постановку диагноза, который абсолютно правильно может быть поставлен в данном случае только при помощи ЭКГ.

Аритмический – вариант, когда основным симптомом является сердцебиение: ощущение остановки сердца и перебои в его работе. Боли отсутствуют или проявляются незначительно. Возможно появление слабости, одышки, обморочного состояния или других симптомов, обусловленных падением артериального давления.

Малосимптомный – вариант, при котором обнаружение перенесенного инфаркта миокарда возможно только после снятия ЭКГ. Однако предшествовать инфаркту могут такие слабо выраженные симптомы, как беспричинная слабость, одышка, перебои в работе сердца.

Еще не так давно инфаркт считался возрастной болезнью, но сейчас он нередко случается у тридцатилетних мужчин. Женщины болеют реже, поскольку они до наступления климакса защищены гормоном эстрогеном, предупреждающим образование бляшек. Хотя женщины меньше подвержены инфаркту, они переносят болезнь тяжелее.

Основные симптомы инфаркта:

  • Сильная внезапная боль в грудной клетке. Давящие и сжимающие болевые ощущения, отдающие в спину и плечо. В отличие от стенокардии признаки инфаркта появляются без видимых причин и нагрузок. Нередко приступ начинается в состоянии покоя.
  • Прием таблеток не приносит облегчения.
  • Возможна потеря сознания и затруднение дыхания.
  • Острый инфаркт сопровождается аритмией, повышением артериального давления и температуры тела до 38оС, учащением пульса.

Инфаркт у женщин

Симптомы инфаркта у женщин могут быть смытыми. Примерно за месяц болезнь проявляется упадком сил, бессонницей, необоснованной тревогой, отеками, неприятными ощущениями в животе, одышкой и ноющей болью.

Инфаркт у мужчин

Предынфарктное состояние редко проявляется усталостью и тревогой. Обычно единственным сигналом о надвигающейся беде становится боль в области сердца. Иногда приступ начинается с тошноты, болит верх спины, есть неприятные ощущения в локтях, руках и ногах, реже — в челюсти. Часто развивается удушье, жжение в горле, изжога, икота, бледность и резкая потеря сил.

Различие проявлений объясняется физиологическими особенностями:

  • По размеру мужское сердце больше женского.
  • Разная частота пульса у мужчин и женщин.

Боль за грудиной

На вопрос: «Можно ли определить инфаркт по первым признакам?», — существует только утвердительный ответ. От своевременности медицинской помощи зависит прогноз на выздоровление. Скорую помощь следует безотлагательно вызывать, когда одновременно появляются несколько признаков приступа.

Ангинозный Наиболее распространенная форма инфаркта. Интенсивная давящая и сжимающая боль не проходит после приема медикаментов (нитроглицерина). Может ощущаться за грудиной, в левой руке, спине, челюсти. Возникают страх смерти, потливость, чувство тревоги, слабость.
Астматический Усиленное сердцебиение сопровождается одышкой и удушьем. Боль возникает не всегда, но часто она предшествует одышке. Обычно этот вариант болезни наблюдается у людей пожилого возраста и перенесших инфаркт ранее.
Гастралгический Боль в верхней части брюшной полости, может распространиться в спину у лопатки. Упорная икота, отрыжка, тошнота, рвота, вздутие живота.
Цереброваскулярный Головокружение нередко заканчивается обмороком и утратой ориентации. Тошнота, рвота. Диагностика усложняется, распознать можно только по кардиограмме.
Аритмический Сердцебиение с ощущением перебоев в работе сердца. Незначительные или невыраженные боли, слабость, одышка, обморок. Состояние обусловлено гипотонией.
Малосимптомный Симптомы игнорируются из-за слабой выраженности. Инфаркт часто переносят на ногах, не обращая внимания на слабость, одышку, аритмию. Выявляется, когда при снятии ЭКГ выявляются рубцовые изменения.

ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q

При трансмуральном инфаркте миокарда изменения ЭКГ столь показательны, что диагностическая ошибка мало вероятна (разумеется, клиническая картина и данные дополнительных исследований должны учитываться во всех случаях).

В противоположность этому, изменения ЭКГ при инфаркте миокарда без зубца Q, состоящие в подъеме или депрессии сегмента ST и инверсии зубца Т (рис. 63), могут иметь место и при преходящей ишемии миокарда (от тяжелого затяжного приступа стенокардии до тромбоза коронарной артерии с быстрым спонтанным тромболизисом).

СИНУСОВЫЕ НАРУШЕНИЯ СЕРДЕЧНОГО РИТМА

Среди лекарственных средств, влияющих на ЭКГ, сердечные гликозиды занимают особое место, так как электрокардиографические изменения, с одной стороны, являются одним из признаков действия препарата, а с другой — при передозировке — могут свидетельствовать о дигиталисной интоксикации с ее возможными серьезными осложнениями.

—корытообразное смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии;

—умеренное удлинение интервала P—Q(в пределах нормальных величин или атриовентрикулярная блокада I степени);

—снижение амплитуды зубца Т и появление выраженного зубца U (рис. 68).

При интоксикации сердечными гликозидами нарастает удлинение интервала P—Q,возникают атриовентрикулярная блокада II и даже III степени, синоаурикулярная блокада, синусовая тахиили брадикардия; появляются разнообразные нарушения сердечного ритма. Среди последних чаще других возникают желудочковые экстрасистолы, желудочковая тахикардия, предсердные экстрасистолы, наджелудочковые тахикардии, мерцание предсердий. Возможно возникновение фибрилляции желудочков.

Синусовые тахикардия и брадикардия характеризуются соответственно числом сердечных сокращений свыше 80—90и менее 60 в 1 мин. Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ остается в пределах нормальных величин. Умеренное урежение синусового ритма обычно не имеет существенного значения, большего внимания требует учащенный (пусть и ненамного) синусовый ритм.

1)ее частота редко превышает 150—160в 1 мин (хотя может быть и значительно выше);

2)частота может различаться на высоте вдоха и выдоха (вагусные влияния); 3) синусовая тахикардия начинается и заканчивается более или менее постепенно, а пароксизмальная

— по принципу «включили-выключили».

Наиболее частая синусовая аритмия — дыхательная: ритм учащается при вдохе и урежается при выдохе. Дыхательная аритмия характеризуется небольшими изменениями интервалов между комплексами ЭКГ и исчезает при задержке дыхания (рис. 26). Более серьезные синусовые аритмии возникают при нарушениях генерации импульса в синусовом узле и при синоаурикулярных блокадах (см. ранее).

ЭКГ при подозрении на инфаркт делают обязательно и как можно раньше. Если выявлены нарушения в работе сердца, расшифровка кардиограммы покажет характерные признаки ишемии или острого инфаркта, а также позволит определить тип повреждения и предпринять адекватные меры.

Участок ЭКГ
Участок ЭКГ
  • Р — возбуждение предсердий. Положительное значение свидетельствует о синусовом ритме.
  • Интервал PQ — время прохождения возбуждающего импульса по мышце предсердий к желудочкам.
  • Комплекс QRS — электрическая активность желудочков.
  • Q — импульс в левой части межжелудочковой перегородки.
  • R — возбуждение нижних сердечных камер.
  • S — завершение возбуждения в нижней левой камере.
  • Сегмент ST — период возбуждения обоих желудочков.
  • Т – восстановление электропотенциала нижних камер.
  • Интервал QT — период сокращения желудочков. Для частоты ритма, характерной для пола и возраста, данная величина является постоянной.
  • Сегмент ТР — период электрической пассивности сердца, расслабление желудочков и предсердий.

Важность исследования ЭКГ заключается не только в диагностике инфарктов, но и в возможности дифференцировать заболевания со схожими симптомами.

Так, при острых состояниях, связанных с проблемами в брюшной полости, грыжей диафрагмы, закупоркой легочной артерии, стенокардией, перикардитом в острой стадии и других диагнозах болезнь проявляется болью, локализация которой допускает вероятность инфаркта.

Ранняя диагностика позволяет снизить смертность от инфарктов, так как возможность изолировать участок некроза есть только в первые шесть часов после первых симптомов.

ОСТРЫЙ ПЕРИКАРДИТ

Начинается острый ИМ сдавливающей болью за грудиной, которая длится более 20 минут и не снимается посредством нитроглицерина. Дополнительные симптомы: тошнота и рвота, одышка и обморочное состояние.

Обнаруживается острый инфаркт миокарда на ЭКГ уже через полчаса после его начала следующими признаками:

  • наличие отрицательного зубца Т;
  • снижение зубца R;
  • высокий уровень сегмента ST;
  • увеличение сегмента RS–T;
  • появление комплекса QS;
  • частое сокращение сердечной мышцы.

Такая картина характерна для начального (острого) периода заболевания, далее ситуация значительно усугубляется.

При остром перикардите характерной особенностью ЭКГ является подъем сегмента ST во всех или многих отведениях, в частности, в отведениях I, II, III, aVL и aVF (рис. 65). Эти изменения заслуживают особого обсуждения, так как при поверхностном просмотре ЭКГ может возникнуть предположение об инфаркте миокарда.

инфаркт

Однако при остром перикардите нет реципрокных изменений сегмента ST, а при дальнейшей динамике не формируется зубец Q; негативный зубец Т если появляется, то, как правило, лишь после снижения сегмента ST до изоэлектрической линии (при инфаркте миокарда негативный Т возникает при еще сохраняющемся подъеме сегмента ST). Сегмент PQ в ряде отведений может быть ниже изоэлектрической линии.

Острый миокардит сопровождается неспецифическими изменениями конечной части желудочкового комплекса и, главное, нарушениями ритма и проводимости различной тяжести, вплоть до полной атриовентрикулярной блокады. Эти изменения могут полностью исчезнуть или остаться навсегда как проявление постмиокардитического кардиосклероза.

Типы инфаркта по площади поражения

Крупноочаговый

Трансмуральные инфаркты, для которых характерны такие показатели ЭКГ:

  • Электрод А регистрирует зубец Q
  • Электрод Б — зубец R

Мелкоочаговый

  • Субэндокардиальный инфаркт. На ЭКГ видно смещение сегмента S-T ниже изоэлектрической линии, но зубец Q не регистрируется.
  • Интрамуральный инфаркт характеризуется некрозом стенки миокарда и сохранностью эндокарда и эпикарда.
Причины инфаркта миокарда.
Причины инфаркта миокарда.

Чем опасен инфаркт?

Современная медицина умеет устранять опасность острых инфарктов, но даже после лечебного курса болезнь опасна осложнениями:

  • Острая сердечная недостаточность;
  • Вероятность разрыва миокарда;
  • Раскоординация сокращений сердечной мышцы (фибрилляция);
  • Аритмия;
  • Аневризма левого желудочка;
  • Тромбоз сердца.

СИНДРОМ УДЛИНЕННОГО ИНТЕРВАЛА Q—Т

Этот синдром связывают с преждевременной реполяризацией субэпикардиальных отделов миокарда и считают вариантом нормы. Его основные особенности (рис. 66): 1) сегмент ST находится выше изоэлектрической линии и вогнут книзу; 2) сегмент ST начинается от высоко расположенной точки j (junction — см. ранее), которая четко определяется на нисходящем колене зубца R или в конечной части зубца S;

3) сегмент ST обычно плавно переходит в высокий зубец Т. Значение синдрома состоит в ошибочной диагностике острой коронарной недостаточности. В отличие от последней, при синдроме преждевременной реполяризации миокарда данные изменения регистрируются постоянно многие годы (степень подъема сегмента ST может несколько меняться), сегмент ST может иметь вогнутость книзу, пробы с физической нагрузкой не сопровождаются «ишемическими» изменениями и, наконец, отсутствуют клинические проявления ИБС.

В отличие от синдрома ранней реполяризации миокарда желудочков удлинение интервала Q— Т свыше 440—460мс характерно для их замедленной реполяризации. Удлинение интервалаQ—Tможет быть врожденным и приобретенным.

Врожденные синдромы удлиненного интервала Q— Т обычно являются наследственными и проявляются в двух вариантах.

1.Синдром Джервела—Ланга—Нильсенавключает в себя также глухонемоту, приступы потери сознания, внезапную смерть.

2.Синдром Романо—Уорда— то же, но без глухонемоты.

Приобретенный синдром может возникать при применении антиаритмиков классов IA и III, гипокальциемии, поражениях головного мозга, инфаркте миокарда и ряде других состояний.

Удлинение интервала Q— Т может быть обусловлено увеличением продолжительности сегмента ST, уширением зубца Т, появлением на его нисходящем колене выраженного зубца U и сочетанием этих признаков.

У больных с синдромом удлиненного Q—Tнередко возникают пароксизмы желудочковой тахикардии веретенообразной формы с меняющейся амплитудой комплекса QRS. Как уже отмечалось ранее, этот вариант желудочковой тахикардии, получивший название «пируэт» (torsade de pointes), чаще «обычных» пароксизмов желудочковой тахикардии переходит в фибрилляцию желудочков. Сравнительно часто возникает и желудочковая экстрасистолия по типу аллоритмии.

Казалось бы, электрокардиографические синдромы достаточно давно подробно описаны и в этой области трудно ожидать чего-либонового, однако в 1992 г. братья Бругада(Bruga-da)подробно описали не привлекавшее ранее внимание сочетание блокады правой ножкипредсердно-желудочковогопучка (Гиса) с подъемом сегмента ST в

При трепетании и фибрилляции желудочков полностью отсутствует сократительная деятельность, наступает остановка сердца6. Гемодинамически они равнозначны асистолии сердца, при которой отсутствуеткакая-либоэлектрическая активность сердца и ЭКГ представляет собой прямую линию.

6Строго говоря, при трепетании минимальный ударный выброс сохраняется, но он совершенно недостаточен для жизнеобеспечения.

Трепетание желудочков регистрируется на ЭКГ как пилообразная кривая с частотой зубцов свыше 250 в 1 мин; выделить какие-либозубцы желудочкового комплекса невозможно; регистрируемые комплексы (рис. 46) переходят один в другой без всякого промежутка. От желудочковой тахикардии трепетание отличается большей частотой.

При мерцании (фибрилляции) желудочков ЭКГ представляет собой хаотичные волны различной амплитуды (рис. 47) с частотой до 400 и более в 1 мин. Как и при фибрилляции предсердий, различают крупноволновое (амплитуда зубцов свыше 5 мм) и мелковолновое мерцание желудочков.

Последняя форма хуже поддается купированию при дефибрилляции сердца.

В наиболее «доброкачественном» варианте нарушения функции синусового узла — снижение его автоматизма, а также синоаурикулярная блокада — проявляются выраженной брадикардией, которая может стать даже причиной кратковременных приступов потери сознания (как при полной атриовентрикулярной блокаде). Однако этот синдром может включать также миграцию водителя ритма, выскальзывающие сокращения и ритмы, а также периоды возбуждения эктопических очагов с возникновением наджелудочковой тахикардии, мерцания или трепетания предсердий.

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Основные особенности ЭКГ при нарушениях электролитного баланса связаны с уровнем внутриклеточной концентрации калия и кальция (что не всегда соответствует их уровню в крови).

Гиперкалиемия характеризуется высоким заостренным зубцом Т, замедлением атриовентрикулярной проводимости, укорочением интервала Q— Т, появлением

Эти нарушения ритма обусловлены существованием (наряду с синусовым ритмом) эктопического очага возбуждения с ритмическим автоматизмом определенной частоты, конкурирующего с синусовым ритмом.

При нарушениях функции синусового узла, синоаурикулярных блокадах и некоторых других состояниях пауза в возбуждении сердца может оказаться столь длительной, что начинает функционировать какой-либонижележащий очаг возбуждения. Чаще всего это происходит в атриовентрикулярном узле, автоматизм которого не проявляется в норме, подавляемый синусовым ритмом.

Если нарушение синусовой импульсации принимает постоянный характер, то вместо единичных выскальзывающих возбуждений может возникнуть так называемый замещающий ритм (рис. 51). Примером замещающего ритма может быть и желудочковый ритм при полной атриовентрикулярной блокаде.

АНАЛИЗ И ИНТЕРПРЕТАЦИЯ ЭКГ

Электрокардиографы различных фирм и с различными способами записи (тепловая, чернильная) дают практически идентичные кривые (незначительные различия могут быть связаны с инерционными свойствами писчика). Это обстоятельство в сочетании с четкими правилами количественного анализа ЭКГ позволяет во многом доверять объективности электрокардиографических заключений.

Однако даже здесь возможны некоторые расхождения, связанные преимущественно с определением границ зубцов и интервалов. Элементы субъективизма более значительны при качественной оценке тех или иных изменений. Как правило, для оценки ЭКГ, особенно динамических ее изменений, врачу нужна сама электрокардиограмма.

•оценку сердечного ритма и проводимости;

•определение (хотя бы приблизительное) положения электрической оси сердца;

•последовательный анализ всех зубцов, сегментов и интервалов ЭКГ;

•выявление тех или иных электрокардиографических синдромов.

Оценка сердечного ритма начинается с выяснения, является он регулярным (исходящим из одного центра автоматизма) или нет, синусовым или каким-либоиным, включает ли на фоне основного ритма те или иные аритмии (экстрасистолы и др.).

Помимо формального анализа ЭКГ по всем перечисленным пунктам, во многих случаях может быть определен тот или иной электрокардиографический синдром. В одних случаях он может не иметь практического значения — например, синдром ранней реполяризации желудочков, в других — впрямую указывает на сущность заболевания — например, обнаружение синдрома WPW у больного с пароксизмальной наджелудочковой тахикардией.

Клиническая интерпретация ЭКГ требует знания конкретных обстоятельств заболевания данного пациента, хотя некоторые предположения могут быть высказаны. Так, обычно подтверждаются сделанные на основании ЭКГ заключения об инфаркте

АТРИОВЕНТРИКУЛЯРНЫЕ БЛОКАДЫ

Выделяют три степени синоаурикулярной (синоатриальной) блокады. При I степени замедляется проведение синусового импульса к предсердиям. При II степени не все импульсы из синусового узла доходят до предсердий. При III степени блокируются все синусовые импульсы — наступает полная синоаурикулярная блокада.

Блокада I степени может быть выявлена лишь с помощью специальных методов регистрации потенциалов, выявляющих электрическую активность синусового узла. В связи с тем, что замедление синоаурикулярного проведения для каждого импульса одинаково, обычная ЭКГ не претерпевает каких-либоотклонений от нормы, все ее комплексы ритмичны.

Блокада III степени неотличима на обычной ЭКГ от остановки (прекращения функции) синусового узла. На ЭКГ она представлена замещающим ритмом — предсердным или узловым, редко желудочковым (см. ниже).

Практически при регистрации обычной ЭКГ распознается лишь синоаурикулярная блокада II степени, которая может проявляться в двух вариантах.

Первый вариант — все импульсы генерируются в синусовом узле ритмично, в обычном порядке, но внезапно один или несколько из них блокируются. Очевидно, на ЭКГ возникает пауза, равная 2 или более нормальным интервалам Р—Р(рис. 15); если блокируется каждый второй синусовый импульс, ритм сердца урежается вдвое.

При этих блокадах нарушается прохождение возбуждения по предсердным проводящим путям, причем главную роль играет нарушение проводимости по пучку Бахмана, проводящему возбуждение от правого предсердия к левому. Внутрипредсердные блокады проявляются уширением (свыше 0,10— 0,11 с) и двувершинностью зубца Р, т. е. признаками, свойственными гипертрофии предсердий, которую они, как правило, сопровождают.

Изредка наблюдается полная внутрипредсердная блокада, при которой правое предсердие и нижележащие отделы сердца возбуждаются в синусовом ритме, а в левом предсердии имеют место трепетание или фибрилляция, регистрируемые в отведении V1.

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Атриовентрикулярные блокады сопровождаются ухудшением проведения импульсов через атриовентрикулярный узел (блокады I и II степени) или полным прекращением перехода возбуждения на желудочки (блокада III степени).

Неполной атриовентрикулярной блокаде I степени свойственно замедление проведения импульса от предсердий к желудочкам, причем это замедление имеет постоянную величину. На ЭКГ это проявляется постоянно удлиненным интервалом P—Q(P—R)— более 0,20 с (рис. 16).

Неполная атриовентрикулярная блокада II степени, при которой не все синусовые импульсы достигают желудочков, может быть двух типов.

•локализация нарушения проводимости в одной из трех ветвей предсердножелудочкового пучка (левая ножка делится на переднюю и заднюю ветви);

•степень нарушения проводимости — от замедления проведения возбуждения до полной блокады;

•чрезвычайная вариабельность строения внутрижелудочковой проводящей системы (рис. 21).

ИЗМЕНЕНИЯ ЭКГ ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

Соответственно современной классификации внутрижелудочковые блокады могут быть полными и неполными, монофасцикулярными (правая, левая передняя и левая задняя), бифасцикулярными (возможны 3 варианта), трифасцикулярными. Из рис. 21 видно, что такие диагнозы, как, например, «блокада левой передней ветви пучка Гиса», не представляются абсолютно убедительными. Наибольшее практическое значение имеют выявление нарушения проведения импульсов в проводящей системе одного или обоих

Возбуждение возникает в атриовентрикулярном узле (атриовентрикулярном соединении) и распространяется вверх — по предсердиям к синусовому узлу и вниз — обычным путем по системе предсердно-желудочковогопучка. Вследствие ретроградного распространения импульса по предсердиям зубец Р будет отрицательным.

Соотношение зубца Р и комплекса QRS зависит от времени охвата возбуждением предсердий и желудочков (рис. 32). Если возбуждение предсердий предшествовало возбуждению желудочков, негативный зубец Р регистрируется перед комплексом QRS; при обратном соотношении — после комплекса QRS. Если же предсердия и желудочки возбуждаются одновременно, то негативный зубец Р «тонет» в комплексе QRS.

Узловая пароксизмальная тахикардия, рисунок которой повторяет рисунок узловых экстрасистол, также может иметь различное (но в каждом конкретном случае фиксированное) соотношение зубца Р и комплекса QRS (рис. 33). Частота узловой пароксизмальной тахикардии может быть относительно небольшой — например, немногим свыше 100 в 1 мин. В таких случаях используют термин «медленная узловая тахикардия».

Частой причиной узловой пароксизмальной тахикардии является так называемая продольная диссоциация атриовентрикулярного узла; возбуждение охватывает образовавшиеся два пути проведения, образуя круговую волну (re-entry).

При предсердных и узловых экстрасистолах и пароксизмах тахикардии далеко не всегда удается уточнить их происхождение без специальных дополнительных методов исследования (обычно с этой целью применяют чреспищеводную регистрацию ЭКГ). В таких случаях используют объединяющие их термины «наджелудочковая экстрасистолия», «наджелудочковая пароксизмальная тахикардия» без дальнейшей детализации (рис. 34).

При наджелудочковых пароксизмальных тахикардиях с блокадой одной из ножек предсердно-желудочковогопучка (Гиса) бывает сложно дифференцировать их с желудочковыми тахикардиями. В этих случаях чреспищеводная ЭКГ также помогает выяснить характер аритмии (рис. 35).

ПРЕДСЕРДНАЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНАЯ ТАХИКАРДИЯ

Преждевременно возникший в предсердии импульс проводится в двух направлениях: «разряжает» синусовый узел, в котором шло формирование очередного «законного» импульса, и в обычном порядке проводится через атриовентрикулярное соединение. Соответственно экстрасистолический комплекс повторяет обычный рисунок, отличаясь лишь своей преждевременностью (рис. 27, а;

Очаг возбуждения или волна re-entryнаходятся в предсердиях, возбуждение в каждом цикле распространяется по сердцу так же, как при предсердной экстрасистолии (рис. 28). Характерные признаки: 1) все комплексы ЭКГ начинаются с зубца Р и интервалыP—Q(P—R)всегда одинаковые; 2) частота обычно превышает 160 в 1 мин и может превышать 200 в 1 мин;

При возникновении преждевременного импульса в одном из желудочков процесс его распространения имеет две особенности: 1) возбуждение охватывает желудочки в необычном порядке: при левожелудочковой экстрасистоле «опаздывает» возбуждение правого желудочка, и наоборот; 2) как правило, в атриовентрикулярном узле проведение импульсов однонаправленное, поэтому желудочковый экстрасистолический импульс не распространяется на предсердия, которые, как обычно, возбуждаются импульсом из синусового узла (см. рис. 39).

В соответствии с измененным, необычным порядком охвата возбуждением желудочков конфигурация желудочкового комплекса при левожелудочковой экстрасистоле напоминает блокаду правой ножки предсердно-желудочковогопучка, а при правожелудочковой сходна с блокадой его левой ножки.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания