Список ингибиторов при сердечной недостаточности

Ингибиторы АПФ в лечении гипертонической болезни

Гипертония – наиболее распространенная болезнь сердечно-сосудистой системы. Для лечения этого заболевания используются препараты различных фармакологических групп. Среди них выделяются ингибиторы АПФ – довольно молодой класс антигипертензивных средств, который пользуется популярностью у врачей и пациентов. Это объясняется их высокой эффективностью наряду с хорошим профилем переносимости.

Первый ингибитор АПФ, а именно каптоприл, был синтезирован в 1975 году. С тех пор началась активная разработка новых препаратов этой фармакологической группы. Сегодня существует несколько десятков химических веществ группы, но применение в медицине пока нашли чуть больше десятка представителей.

Классификация

Единой классификации ингибиторов АПФ нет. Их разделяют на классы по химическому строению, биологической активности, длительности проявляемого эффекта и т. д.

Один из вариантов классификации ингибиторов АПФ предполагает их разделение по химической структуре на вещества, включающие группу:

  • сульфгидрильную,
  • карбоксиалкильную,
  • фосфинильную,
  • гидроксамовую.

Сравнение ингибиторов АПФ этих подгрупп показало, что присутствие любой из групп в составе лекарства не придает значимых отличий в свойствах.

В зависимости от биологической активности выделяют 2 вида иАПФ:

  1. Активные лекарства, которые сами проявляют биологическую активность. Эта подгруппа представлена лизиноприлом, каптоприлом, ценонаприлом и либензаприлом.
  2. Пролекарства, преобразующиеся в активные метаболиты после попадания в организм. Сюда причисляются все представители группы, кроме 4, описанных выше.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента имеют разную продолжительность лечебного эффекта. В соответствии с этим их подразделяют на лекарства, имеющие:

  • продолжительныйэффект(фозиноприл, лизиноприл и др., прием которых осуществляют 1 раз в 24 часа);
  • средний по длительности эффект (эналаприл, принимаемый 1-2 раза за сутки);
  • короткий эффект, который требует пить препарат 2-3 раза в сутки (каптоприл).

Проявляемые эффекты ингибиторов АПФ обеспечиваются их свойством угнетать активность ангиотензинпревращающего фермента, что обеспечивает регуляцию ренин-ангиотензиновой системы.

Ангиотензинпревращающий фермент является активным участником регулирования кровяного давления и водно-электролитного баланса. Под действием этого вещества происходит превращение ангиотензина-I в ангиотензин-II, который обладает мощным сосудосуживающим эффектом.

Блокаторы АПФ, ингибируя ангиотензинпревращающий фермент, устраняют прессорные и иные нейрогуморальные воздействия ангиотензина-II на сердечно-сосудистую систему. Во время приема этих лекарств происходит торможение образования:

  • аргинин-вазопрессина;
  • норадреналина;
  • иных веществ, проявляющих антинатрийуретические и вазоконстриктурные свойства.

Кроме этого, представители группы предупреждают распад брадикинина и иных кининов, способствуя их накоплению в организме. Эти вещества обладают натрийуретическими и сосудорасширяющими свойствами.

АПФ блокаторы проявляют свое антигипертензивное действие одновременно уменьшая образование сосудосуживающих веществ и способствуя накоплению вазодилатирующих веществ. Периферическая артериальная и венозная вазодилатация во время лечения лекарствами группы не сопровождается учащением сердечных сокращений. Они снижают сопротивление току крови в сосудах, увеличивают сердечный выброс, улучшают общий кровоток.

Препятствование образованию ангиотензина II, кроме понижения давления, приводит к увеличению просвета выносящей клубочковой артериолы почек, что вызывает понижение внутриклубочкового гидростатического давления. Это:

  • устраняет внутриклубочковую гипертензию;
  • предупреждает прогрессирование поражений почек, включая диабетическое.

Такой нефропротективный эффект делает возможным применение иАПФ для терапии диабетической нефропатии, не сопровождающихся повышением кровяного давления. Для обеспечения эффективности лечения следует соблюдать низкосолевую диету.

Благодаря снижению пост- и преднакрузки на сердечную мышцу происходит уменьшение дилатации полостей миокарда и улучшается переносимость физических нагрузок. Это позволяет использовать препараты группы у больных с сердечной недостаточностью застойного типа.

Класс-специфическими свойствами иАПФ являются кардиопротективные, которые проявляются регрессом ГЛЖ (гипертрофия левого желудочка) и предупреждением ишемического и реперфузионного повреждения сердечной мышцы.

Перечень фармакодинамических эффектов иАПФ:

  • расширение вен и артерий;
  • снижение преднагрузки и постнагрузки;
  • понижение внутриклубочковой гипертонии;
  • регресс ГЛЖ;
  • предупреждение изменения толщины миокарда, размеров и форм камер и дилатации левого желудочка;
  • повышение диуреза и натрийуреза;
  • нефропротекция;
  • улучшение восприимчивости к инсулину.

Действие блокаторов АПФ более выражено у лиц среднего возраста, гипертония которых чаще всего вызвана увеличенной активностью симпатико-адреналовой и ренин-ангиотензиновой систем.

Показания

Ингибиторы АПФ в основном назначаются для терапии гипертонии. Тем не менее, исходя из многочисленных проявляемых эффектов, список показаний значительно расширен и выглядит следующим образом:

  • симптоматическая и эссенциальная гипертония;
  • клинически выраженная сердечная недостаточность;
  • снижение фракции выброса левого желудочка;
  • хроническое течение почечной недостаточности;
  • диабетическое поражение почек.

Блокаторы АПФ показаны в первую очередь при наличии сопутствующих:

  • сердечной недостаточности;
  • ГЛЖ;
  • сахарного диабета;
  • инфаркта миокарда, перенесенного в прошлом.

Противопоказания

Хоть ингибиторы АПФ имеют высокий профиль безопасности, однако существуют состояния и болезни, при которых их прием запрещен. Это:

  • сужение почечных артерий;
  • беременность;
  • тяжелое течение почечной недостаточности;
  • непереносимость веществ группы;
  • кормление грудью;
  • гиперкалиемия;
  • детский возраст.

Не рекомендуется одновременный прием иАПФ с аллопуринолом, рифампицином, индометацином, литийсодержащими препаратами, цитостатиками, калийсберегающими средствами, иммунодепрессантами и психотропами фенотиазинового ряда.

Побочные действия

Все побочные эффекты ингибиторов АПФ разделяют на 2 типа: специфические и неспецифические. К первому типу негативных воздействий относят:

  • сухой кашель;
  • гипотонию;
  • дисфункцию почек;
  • отек Квинке;
  • гиперкалиемию.

Негативные действия неспецифического характера могут проявляться:

  • анемией;
  • головной болью;
  • нарушениями зрения и вкусового восприятия;
  • высыпаниями на коже;
  • расстройствами пищеварения;
  • лейкопенией;
  • головокружениями;
  • аллергическими реакциями;
  • астенией;
  • импотенцией;
  • ринитом;
  • болью в мышцах;
  • нарушениями крови;
  • сухостью во рту;
  • бронхоспазмом и др.

Преимущества иАПФ

Многочисленные проведенные исследования доказали, что высокая антигипертензивная активность представителей иАПФ дополняется целым рядом дополнительных преимуществ. Это:

  • нефропротективное действие;
  • снижение частоты развития инсульта и инфаркта миокарда;
  • высокий профиль безопасности;
  • органопротекторное действие;
  • метаболическая нейтральность (не ухудшают липидный и углеводный профиль);
  • антиатеросклеротическое действие (у некоторых препаратов);
  • возможность применения при сахарном диабете;
  • замедление развития застойной сердечной недостаточности.

Считается, что каптоприл, обладающий самым коротким временем действия, устарел. Подобное мнение об эналаприле, пить который нужно 2 раза в сутки. Однако эти лекарства так же популярны, как ингибиторы АПФ нового поколения, удерживающие кровяное давление в норме при употреблении 1 таблетки в сутки. Это обусловлено их эффективностью и доступной ценой. Вдобавок, нет достоверных результатов исследований, подтверждающих заметные преимущества новейшего поколения иАПФ.

Роль ренин — ангиотензиновой системы

Ингибиторы
ангиотензин превращающего фермента
(АПФ) применяются в клинике два десятилетия.
Ингибиторы АПФ — единственный до
недавнего времени класс препаратов,
лечебное действие которых обусловлено
по­давлением чрезмерной активности
ренин-ангиотензиновой системы (РАС).
Со времени открытия РАС еще в начале XX
века имеется большой прогресс в изучении
роли этой системы, механизмов действия
отдельных ее компонентов.

РАС
представляет собой сложную
ферментативно-гормональную систему,
основными компонентами которой являются
ангиотензиноген, ренин, ан-гиотенЗин I
и II, рецепторы для ангиотензина 11
(табл.1).

Ангиотензин I под
действием АПФ превращается в активный
октапептид ангиотензин I. Н.Okunishi и соавт.
(1987) обнаружили, что АПФ рас­полагается
преимущественно в эндотелии сосудов.
Но по современным представлениям
существует не-АПФ-зависимое образование
ангиотензина II в тканях под действием
сериновых протеаз, которое происходит,
главным образом, в адвентиции сосудов.

Так в сердце эта реакция превращения
происходит при участии кататализатора
химазы. Ангиотензин II явля­ется
конечным продуктом «ферментного
каскада». Связываясь со специфическими
рецепторами на клеточных мембранах,
ангиотензин II опосредует разнообразные
гемодинамические физиологические и
биохимические эффекты активации РАС,
а также осуществляет саморегуляцию
этой системы, по­давляя чрезмерную
секрецию ренина.

В
настоящее время идентифицировано по
меньшей мере четыре различных типа
рецепторов для ангиотензина П: АТ1-,
АТ2-,
АТ3-,
и АТ4-
(R.T.Ederhardt
и соавт. 1993, P.M.Kang
и соавт., 1994). Все основные сердечно-сосудистые
эффекты ангиотензина П опосредуются
АТ1-рецепторами,
которые подразделяют на два подтипа:
АТ1А-
АТ1В-.

Тканевое распределение
различные подтипов АТ-рецепторов для
ангиотензина П неодинаково. В то время
как АТ1-рецепторы
в большом количестве обнаруживаются
в легких, печени, почках, надпочечниках,
аорте, селезенке и на некоторых участках
головного мозга, АТ1В-рецепторы
располагаются преимущественно в
гипофизе, надпочечниках, почках и
печени, но практически отсутствуют в
сердце, головном мозге и селезенке
(табл. 1).

Основные
сердечно-сосудистые эффекты ангиотензина
П, опосредуемые АТ1-рецепторами
представлены в табл. 2.

Секреция альдостерона
– лишь один из многих эффектов связывания
ангиотензина П со специфическими
рецепторами на мембранах соответствующих
клеток-мишеней. В настоящее время
установлено, что вазоконстрикция,
высвобождение катехоламинов, секреция
вазопрессина, пролактина и АКТГ – не
менее важные эффекты активации РАС,
например, при гипертонической болезни
и хронической сердечной недостаточности.

В
патогенезе гипертонической болезни
важную роль играет активация ренин —
ангиотензиновой системы, которая
регулирует вод но-электролит­ный
баланс и ситемное АД (табл. 3). Признание
важной роди активации РАС в патогенезе
не только гипертонической болезни, но
и других форм арте­риальной гипертензии
(например, реноваскудярной гипертензии,
диабетической нефропатии и др.

Схема лечения сердечной недостаточности

Наряду с циркулирующей
РАС существуют локальные (иди тканевые)
РАС, которые, как полагают, выполняют
пара-, ауто- и/или интракринные функции.
Образующийся непосредственно в органах
и тканях А-II может влиять на функцию
соседних клеток (паракринная стимуляция)
и оказывать прямое действие на функцию
тех клеток, на мембранах которых он
образо­вался под влиянием АПФ
(аутокринная стимуляция).

СЕРДЕЧНАЯ
НЕДОСТАТОЧНОСТЬ – ЭТО ПАТОЛОГИЧЕСКОЕ
СОСТОЯНИЕ, ПРИ КОТОРОМ ДИСФУНКЦИЯ
МИОКАРДА ПРИВОДИТ К НАРУШЕНИЮ СПОСОБНОСТИ
СЕРДЦА ОБЕСПЕЧИВАТЬ КРОВОСНАБЖЕНИЕ
ОРГАНОВ И ТКАНЕЙ В СООТВЕТСТВИИ С ИХ
МЕТАБОЛИЧЕСКИМИ ПОТРЕБНОСТЯМИ И
СОПРОВОЖДАЕТСЯ КОМПЛЕКСОМ ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ
И НЕЙРОГУМОРАЛЬНЫХ КОМПЕНСАТОРНЫХ
МЕХАНИЗМОВ.

Каждый исторический
отрезок времени лечение хронической
сердечной недостаточности (ХСН) зависело
от представлений о патогенезе

развития этого
синдрома. На протяжении более 200 лет
основным принципом терапии ХСН считалась
инотропная стимуляция или «подстегивание»
ослабленной насосной функции миокарда.
Ведущее значение имели сердечные
гликозиды. В период 40-60-х годов ХСН
представлялось как синдром «застойный»,
связанный с избыточной задержкой
жидкости в организме, и в терапию мощным
потоком влились мочегонные препараты,
направленные на разгрузку сердечной
деятельности путем уменьшения объема
циркулирующей в орга­низме жидкости.
В 70-е годы господствовало представление
о СН как о циркуляторном расстройстве
гемодинамики на различных уровнях.

Изменение во
взглядах привело к внедрению в практику
лечения большой группы периферических
вазодилататоров. С
конца 80-х годов.
сформировалась
кон­цепция о ХСН как синдроме, прежде
всего связанном с нейрогуморальными
расстройствами в организме.

— задержка почками
натрия и воды ведет к увеличению
сократимости вследствие увеличения
преднагрузки (механизм Франка-Старлинга);

— активация нервных
и эндокринных механизмов регуляции
способствует увеличению сердечного
выброса (тахикардия, вызванная
катехоламинами), задержке натрия и воды
(альдостерон) и поддержанию АД (ангиотензин,
вазопрессин, эндотелин);

— гипертрофия
миокарда ведет к уменьшению напряжения
в стенке ЛЖ.

По мере ухудшения
функции желудочков указанные механизмы
начинают способствовать прогрессированию
заболевания. Задержка натрия и воды
приводит к застою в легких, отекам и
увеличению потребления кислорода
миокардом из-за тахикардии (катехоламины)
и увеличения ОПСС (ангиотензин,
вазопрессин, эндотелий). Наконец,
гипертрофия миокарда ведет к уменьшению
податливости ЛЖ и диастолической
дисфункции. Таким
образом, замыкается «порочный круг».

Список ингибиторов при сердечной недостаточности

На ранних стадиях
сердечная недостаточность в ответ на
активацию вазоконстрикторного
антидиуретического звена нейрогуморальной
системы с повышением уровня ангиотензина
II, норадреналина, альдостерона,
антидиуретического гормона (АДГ) и
эндотелина компенсаторно повышает
активность вазодилатирущего звена
(повышенное содержание в крови и тканях
брадикинина, предсердного натрий-уретического
фактора (ПНФ), простагландинов ПГЕ2 и
ПГ12, андотелий зависимого расслабляющего
фактора.

В середине 70-х годов было
выяснено, что АПФ (или кининаза II) играет
ключевую роль в блокировании
вазодалатирующего и диуретического
звена патогенеза ХСН (калликреин-кининовой
и простагландиновой систе­мы). По мере
прогрессирования хронической сердечной
недостаточности возможности
вазодилатирующих нейрогуморальных
систем компенсировать нарушения
системной и региональной гемодинамики
постепенно уменьшаются, чрезмерная
активация вазоконстрикторных систем
усугубляет исходную дисфункцию (табл.
5).

До недавнего времени
РАС всегда рассматривалась как
циркулирующая в плазме крови
нейроэндокринная система. Однако,
начиная с середины 80-х годов было доказано
наличие локальных гормональных систем
РАС в различных органах и тканях организма
(V.Dzau,
1987). Активация ткане­вой РАС происходит
параллельно плазменной (циркулирующей)
и действие этих двух систем существенно
различается

С точки зрения
патогенеза гипертонической болезни и
хронической сер­дечной недостаточности
(ХСН) более важно оценить действие
тканевой и плазменной РАС на органы-мишени.
Схематично это представлено на слайде.
Левая часть характеризует воздействие
плазменной (циркулирующей) РАС, которая
моментально активируется при острых
эпизодах декомпенсации в рамках ХСН и
оказывает кратковременные компенсаторные
эффекты как на сердце (положительный
хронотропный и аритмогенный эффекты),
так и на почки (задержка натрия и воды,
снижение секреции ренина) и на сосуды
(констрикция).

Однако эти эффекты
нивелируются при достижении состоя­ния
субкомпенсации ХСН. Именно поэтому
повышение активности плазменной РАС
наблюдается лишь в финальной стадии
заболевания (ХСН), когда до­стижение
субкомпенсации уже невозможно. Активность
же тканевых РАС (правая часть рисунка)
нарастает постепенно уже в раннем
периоде раз­вития ХСН (переход ХСЦ из
1 в 11 NYНА
класс), не снимется при устра­нении
проявлений декомпенсации и вызывает
долговременные и трудно устранимые
последствия.

В миокарде локально
синтезирующийся ангиотензин-II активирует
протоонкогены и стимулирует развитие
гипертрофии мы­шечных волокон. Кроме
того, ангиотензин-II стимулирует локальный
синтез норадреналина, основного эффектора
симпато-адреналовой системы. Аналогично
развиваются изменения в гладкой
мускулатуре периферических сосудов с
ее последующей гипертрофией. В почках
чрезмерная активация локальной РАС
способствует развитию клубочковой
гипертензии и последую­щей гибели
клубочков,

Таким образом,
активация нейрогуморальной системы
при ХСН несет в себе два противоположных
свойства, с одной стороны, способствует
ком­пенсации деятельности
сердечно-сосудистой системы в ответ на
снижение сердечного выброса, с другой
– стимулирует прогрессирование
декомпен­сации и развитие необратимых
изменений в органах-мишенях.

Противопоказания

ИАПФ не назначаются при их непереносимости.

Они не показаны при выраженном аортальном стенозе, артериальной гипотензии, беременности и лактации.

ИАПФ нельзя использовать при стенозе почечной артерии, а также гиперкалиемии любого происхождения.

ИАПФ могут применяться в любой стадии гипертонической болезни. Особенно они показаны при сопутствующей сердечной недостаточности, сахарном диабете, обструктивных заболеваниях бронхов, значительной гиперлипидемии и облитерирующем атеросклерозе сосудов нижних конечностей.

Показано назначение этих препаратов при сопутствующей ишемической болезни сердца, особенно при постинфарктном кардиосклерозе. Во многих случаях применение ИАПФ оправдано и в первые двое суток после инфаркта миокарда.

ИАПФ показаны при лечении хронической сердечной недостаточности. Они положительно влияют на клиническое течение и прогноз заболевания.

Побочное действие

При длительном приеме этих препаратов может развиться угнетение кроветворения. Это проявляется снижением содержания в крови лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов. Поэтому при терапии ИАПФ нужно регулярно повторять общий анализ крови.

Вероятно развитие аллергических реакций и непереносимости. Может возникнуть зуд, покраснение кожи, крапивница, фотосенсибилизация.

ИАПФ могут вызвать нарушение функции пищеварительной системы: извращение вкуса, тошноту и рвоту, дискомфорт в области желудка. Иногда появляются понос или запор, нарушается функция печени. Не исключается появление язвочек (афт) в полости рта.

ИАПФ могут усиливать тонус парасимпатической нервной системы, а также активировать синтез простагландинов. Этим объясняется возникновение сухого кашля и изменение голоса. Кашель чаще возникает у некурящих больных и у женщин. Он облегчается после приема нестероидных противовоспалительных препаратов, но никак не изменяется после употребления противокашлевых средств.

У пациентов с выраженным сужением почечной артерии вероятно парадоксальное повышение артериального давления.

В некоторых случаях эти средства вызывают гиперкалиемию.

Есть данные, что при постоянном приеме ИАПФ повышается риск падений и переломов костей конечностей.

Большинство синтетических препаратов, относящихся к рассматриваемой группе, переносится достаточно хорошо. Побочное действие проявляется редко и практически всегда бывает связано с превышением терапевтических доз или нарушением режима приема лекарств.

Что лучше: сартаны или ингибиторы АПФ?

Список ингибиторов при сердечной недостаточности

Больные, страдающие гипертонической болезнью, нередко задают своему врачу вопрос о том, что лучше, сартаны или ингибиторы АПФ. Чтобы на него ответить, необходимо знать особенности действия обеих фармакологических групп. Как уже было сказано, ингибиторы воздействуют исключительно на ангиотензинпревращающий фермент, препятствуя образованию ангиотензина II из ангиотензина I.

Синтез вазоактивного вещества происходит не только под действием АПФ. В его образовании принимают участие компоненты, полностью прекратить выработку которых фармакологическим способом невозможно. Этим обусловлена необходимость блокировать не АПФ, а непосредственно рецепторы, чувствительные к действию ангиотензина, в чем и заключается действие сартанов – относительно новой фармакологической группы, в которую входят такие вещества, как телмисартан, лозартан, валсартан.

Отвечая на вопрос, заданный в начале этого раздела, нужно сказать следующее: сартаны – современные препараты, обладающие высокой эффективностью и способные бороться с тяжелейшими формами гипертонии. Они по всем параметрам превосходят проверенные, однако все больше устаревающие ингибиторы АПФ второго поколения.

Ингибиторы АПФ являются прекрасными средствами, в которых сочетается высокая эффективность и доступность всем слоям населения. Современные препараты этой группы уже не ограничиваются блокированием ангиотензинпревращающего фермента. Разработчики постоянно повышают эффективность лекарств за счет прибавления новых фармакологических свойств.

Яркий пример этого – комплексные препараты третьего поколения. Работа над усовершенствованием средств, направленных на борьбу с гипертонической болезнью, не прекращается. Поэтому больные могут рассчитывать на появление все новых и новых лекарств, отличающихся высокой эффективностью, доступностью и малым числом побочных эффектов.

диспепсические
расстройства, головокружения, слабость

Риск
развития гипотонии особенно высок у
больных со снижением АД у пожилых людей.
Необходимо помнить, что сочетанное или
предшествующее применение диуретиков,
периферических вазодилататоров, низкое
потреб­ление соли и высокий уровень
ренина могут усилить это побочное
дейс­твие. Поэтому у больных с низким
исходным АД, чтобы снизить опасность
развития гипотонии, целесообразно
отменять диуретики и периферические
вазодилататоры за несколько дней до
начала терапии ингибиторами АПФ.

Список ингибиторов при сердечной недостаточности

Первая
доза каптоприла — 6,25-12,5 мг, или эквивалентные
дозы других препаратов. Во всех случаях
нельзя допускать снижения АД ниже 100/60
мм рт. ст. Особую осторожность следует
соблюдать при лечении ХСН у больных
ИБС так как у них снижение диастолического
АД ниже 89-90 мм рт. ст. может развиться
ишемия миокарда. В отличие от больных
ИБС боль­ные с дилатационной
кардиомиопатией лучше переносят
гипотонию, вызван­ную ИАПФ.

Клинически
значимая гипер-К-емия при лечении ИАПФ,
обусловленная снижением уровня
альдостерона, обычно развивается лишь
у больных с ХПН или при совместном
применении препаратов калия или
калийсберегающих диуретиков.

Развитие
почечной недостаточности и парадоксальное
повышение АД может возникать у больных
с двухсторонним стенозом почечных
артерий или стенозом артерии единственной
почки. Этот обратимый побочный аф­фект
вторичен по отношению к дилатации
почечных эфферентных сосудов клубочков
и неспособности увеличить в этой
ситуации почечный кровоток вследствие
значительного снижения кровяного
давления на уровне клубоч­ков в
контрлатеральной почке.

Развитие
сухого кашля у 2 (10%) больных (варьирует
по данным разных авторов при приеме
высоких доз каптоприла — до 300 мг/сут от
5% до 30%) при назначении ингибиторов АПФ
связано с увеличением уровня бра-дикинина
в легких. Это осложнение обычно протекает
доброкачественно и требует обычно
изменения доз препарата.

Развитие
ангионевротического отека встречается
редко (около 0,I%, может протекать очень
тяжело) и указывает на индивидуальную
неперено­симость этого
класса препаратов и связано с метаболизмом
брадикинина.

Частота
развития протеинурии не превышает 1%. В
отдельных случаях при лечении каптоприлом
наблюдается нейтропения, которую
объясняют на­личием в молекуле
препарата SН-группы.
Новые ингибиторы АПФ (эналап-рил,
рамиприл, лизиноприл, цилазаприл)
значительно реже, чем каптоприл, вызывают
свойственные всем ингибиторам АПФ
побочные эффекты. При назначении
препаратов, не содержащих SH-группу,
нейтропения вообще не встречается.

1.
Гиперчувствительность к ингибиторам
АПФ (в том числе при наличии в анамнезе
указаний на ангионевротические отеки).

2.
Тяжелый аортальный стеноз (опасность
снижения перфузии коронарных артерий
о развитием ишемии миокарда).

3.
Артериальная гипотония (систолическое
АД ниже 90-100 мм рт. ст.)

4.
Двусторонний стеноз почечных артерий.

5.
Стеноз почечной артерии единственой
почки.

6.
Первичный гиперальдостеронизм (болезнь
Кона)

7.
Беременность.

8.
Лактация.

Ингибиторы
АПФ с почечным путем элиминации с
большой осторожностью следует назначать
больным о двусторонним диффузным
поражением почек (диффузный гломерулонефрит,
диабетическая нефропатия и др.) и при
выраженной ХПН. Необходимо уменьшить
дозы препаратов, контролиро­вать
креатинин, калий, белок в моче. Преимущество
в назначении в этом случае имеет препарат
фозиноприл.

В
таблице 9 представлен большой спектр
потенциально благоприятных эффектов
ингибиторов АПФ при ХСН, и артериальной
гипертензии, включающий 1 группу –
гемодинамические эффекты, П – модуляция
нейрогуморальной активации, Ш – прочие
эффекты.

Ингибиторы
АПФ являются первыми из известных в
клинике препаратов, которые действуют
на всех четырех возможных уровнях:

  • улучшают
    клиническую симптоматику,

  • улучшают
    «качество жизни»,

  • замедляют
    прогрессирование заболевания,

  • улучшают
    прогноз (продолжительность жизни).

Остановимся
подробней на комплексе воздействий
ингибиторов АПФ.

Таблица
9

I.
Гемодинамические эффекты

  1. Системная
    артериальная вазодилатация (снижение
    общего периферического сосудистого
    сопротивления и посленагрузки на
    левый желудочек).

  2. Венозная
    вазодилатация (снижение давления
    наполнения желудочков, т.е. преднагрузки).

  3. Предотвращение
    дилатации левого желудочка
    (кардиопротекция).

  4. Обратное
    развитие гипертрофии левого желудочка
    (кардиопротекция).

  5. Коронарная
    вазодилатация (увеличение коронарного
    кровотока).

  6. Улучшение
    регионарного кровообращения в почках,
    головном мозге, скелетной мускулатуре
    и других органах.

  7. Подавление
    гипертрофии гладкой мускулатуры
    сосудистой стенки, т.е. гиперплазии
    и пролиферации гладкомышечных клеток
    (ангиопротекция).

  8. Предотвращение
    развития толерантности к нитратам и
    потенцирование вазодилатирующего
    действия нитратов.

П.
Модуляция нейрогуморальной активации

  1. Ангиотензин
    П (т.е. активность РАС).

  2. Альдостерон.

  3. Норадреналин
    (т.е. активность САС).

  4. АДГ
    (вазопрессин).

  5. Брадикинин
    и другие кинины.

  6. Простагландины
    I2
    и
    E2.

  7. Предсердный
    натрийуретический фактор

Ш.
Прочие эффекты

  1. Задержка
    калия.

  2. Увеличение
    диуреза и натрийуреза.

  3. Улучшение
    метаболизма глюкозы (повышение
    чувствительности периферических
    тканей к действию инсулина).

  4. Потенцирование
    эндотелийзависимой вазодилатации в
    ответ на ацетилхолин и серотонин.

  5. Уменьшение
    частоты возникновения желудочковых
    аритмий, особенно связанных с
    гипокалиемией и (или) реперфузией
    миокарда.

  6. Антиоксидантное
    действие.

Активацию
нейрогуморальной системы мы уже
рассматривали в рамках патогенеза
сердечной недостаточности. Блокирование
АПФ (кининазы П) приводит к подавлению
вазоконстрикторного звена со снижением
синтеза ангиотензина П, альдостерона,
норадреналина, антидиуретического
гормона и активацией вазодилатирующего
звена с повышением уровня брадикинина,
простагландинов Е и I,
предсердного натрий-уретического
фактора.

Дисфункция
эндотелия сопровождается снижением
продукции NO
и избыточной секрецией эндотелина.

Терапия
ИАПФ:

  1. Восстанавливает
    базальную секрецию NO
    и эндотелий зависимое расслабление в
    ответ на ацетилхолин.

  2. Вызывает
    обратное развитие так называемого
    ремоделирования сосудов (отмечена
    нормализация отношения толщины медии
    к просвету сосудов.

В
работах известного французского
патофизиолога P.Vanhoute
(1995) уточнены конечные эффекты ингибиторов
АПФ: активация бета-2-кининовых рецепторов
и повышение уровня брадикинина приводит
к увеличению высвобождения эндотелиального
фактора гиперполяризации (EDHF)
и окиси азота (NO)
– мощных вазодилататоров.

Системная
артериальная вазодилатация под действием
ИАПФ приводит к снижению ОПСС и как итог
гипотензивный эффект препаратов.
Снижение постнагрузки на левый
желудочек благоприятно сказывается на
функцию миокарда при сердечной
недостаточности.

Так,
ренитек снижает систолическое и
диастолическое артериальное давление
в течение 24 часов, восстанавливая
циркадный ритм АД. Желательно перемещать
прием ИАПФ на вечерний прием для
предотвращения утреннего повышения
АД, что благоприятно для профилактики
таких грозных осложнений, как мозговой
инсульт и инфаркт миокарда (внезапная
смерть).

По
данным Фремингамского исследования
(D.Levy
et
al.,
1990) 4-летнее наблюдение показало, что
увеличенная масса ЛЖ предсказывает
более высокую частоту развития
сердечно-сосудистых осложнений, включая
смерть.

Опубликовано
огромное количество клинических
исследований по влиянию на гипертрофию
левого желудочка (ГЛЖ) ингибиторов АПФ
и других гипотензивных препаратов.
Dahlof et al. (1992) провели матанализ 109
исследований (2357 больных), где методом
оценки ГЛЖ была эхокардиография. Авторы
показали, что ингибиторы АПФ, антагонисты
кальция и бета-адреноблокаторы уменьшали
ГЛЖ, главным образом, за счет уменьшения
гипертрофии (толщины) межжелудочковой
перегородки, а диуретики вследствие
уменьшения объемов левого желудочка
была наиболее выраженной при лечении
ингибиторами АПФ.

Поскольку
исходом гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ) является
развитие сердечной недостаточности у
больных с артериальной гипертензией и
ИБС в сочетании с АГ, то регрессия ГЛЖ
наряду с нормализацией АД – важный
аспект профилактики сердечной
недостаточности. В единичных работах
последних лет (M.Koren
et
al.,
1991) показана возможность снижения
частоты сердечно-сосудистых осложнений
с 16% до 6% на фоне регрессии ГЛЖ.

В
отличие от артериальной гипертензии,
при которой развивается чаще концентрическая
гипертрофия ЛЖ, постинфарктное
ремоделирование ЛЖ сопровождается
истончением стенки в области рубца,
компенсаторной гипертрофией здоровой
части миокарда и дилатацией полости.
Дилатация полости лечого желудочка –
это один из наиболее значимых показателей
неблагоприятного прогноза после инфаркта
миокарда.

тэслж.ц»

-/Д
Рл^ши. Ю»рр«х«1»,чонил» свягь и?ичу
юини-ииямн юлвцши (Мепои, ммго желуооил
и иь масощынн величинами. ТМЖП — шящина
ыъхяйлуцйчьшщй пс^шрод^иЧ.^С-ПЖ -‘ т^шинд
задней стеннн лскио каурочка.

Список ингибиторов при сердечной недостаточности

У постинфарктных
больных с сердечной недостаточностью
действие ингибиторов АПФ (эналаприл, 3
мес. курса; Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н.,
1996; Konstam
M.A.
е1 а1., 1992, Greenberg
B.
е1. а1., 1995) на толщину стенок ЛЖ зависел
от исходного состояния стенки миокарда
и может быть определено как корригирующее
(табл. ).

Данные о
разнонаправленном влиянии терапии ИАПФ
на толщину стенок ЛЖ приводятся также
в некоторых научных работах, в которых
сообщается об успешном применении этих
препаратов на ранних стадиях инфаркта
мио­карда с целью предотвращения
истончения пораженных и утолщения
интактныя участков миокарда (Saeed
М. е1 а1., 1992).

В остром периоде экс-пансия
инфаркта миокарда чаще всего происходит
в условиях сохранения окклюзии
инфарктсвязанной коронарной артерии
при отсутствии коллате­рального
кровообращения. Восстановление
проходимости инфарктсвязанной коронарной
артерии сопровождается меньшей дилатацией
ЛЖ при одинаковых размерах зоны некроза.

18 Лет и старше, принятая в сша в 1993 году

САД,
мм рт ст.

ДАД,
мм рт. ст.

Нормальное
АД

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector