Риск инфаркта при гипертрофии левого желудочка

Причины

— артериальная гипертония (90% всех случаев гипертрофии связано с повышенным артериальным давлением на протяжении длительного времени, так как развивается постоянный спазм сосудов и повышенное сосудистое сопротивление)- пороки сердца врожденные и приобретенные – аортальный стеноз, недостаточность аортального и митрального клапанов, коарктация (сужение участка) аорты- атеросклероз аорты и отложение солей кальция в створках аортального клапана и на стенках аорты- эндокринные заболевания – болезни щитовидной железы (гипертиреоз), надпочечников (феохромоцитома), сахарный диабет- ожирение пищевого происхождения или вследствие гормональных нарушений- частое (ежедневное) употребление алкоголя, табакокурение- занятия профессиональным спортом – у спортсменов развивается гипертрофия миокарда как ответ на постоянную нагрузку на скелетную мускулатуру и сердечную мышцу. Гипертрофия у данного контингента лиц не опасна в том случае, если не нарушается ток крови в аорту и большой круг кровообращения.

— отягощенная наследственность по сердечным заболеваниям- ожирение- пол (чаще мужской)- возраст (старше 50 – ти лет)- повышенное потребление поваренной соли- нарушения обмена холестерина 

— длительно существующее повышение артериального давления, в течение многих лет, особенно плохо поддающееся медикаментозной коррекции и с высокими цифрами АД (более 180/110 мм рт ст)- появление общей слабости, повышенной утомляемости, одышки при выполнении тех нагрузок, которые ранее переносились хорошо- возникают ощущения перебоев в работе сердца или явные нарушения ритма, чаще всего мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия- отеки на ногах, кистях рук, лице, чаще возникающие к концу дня и проходящие утром- эпизоды сердечной астмы, удушья и сухого кашля в положении лежа, чаще в ночное время суток- цианоз (посинение) кончиков пальцев, носа, губ- приступы болей в сердце или за грудиной при нагрузке или в покое (стенокардия)- частые головокружения или потеря сознанияПри малейшем ухудшении самочувствия и появлении сердечных жалоб необходимо обратиться к врачу для дальнейшей диагностики и лечения.

Соединительнотканные фибриллы и мышечные волокна растет неравномерно. Это и определяет нарушение основных функций сердца: диастолической и систолической. У больного развиваются признаки застойной сердечной недостаточности.Структурные изменения коронарных артерий, уменьшение числа сосудов микроциркуляторного русла на единицу мышечной ткани, дисфункция эндотелия нарушают миокардиальную перфузию.

Уменьшается коронарный резерв (способность сосудов сердца обеспечивать его в соответствии с возрастающими потребностями), что повышает чувствительность миокарда к ишемии. Ишемия, в свою очередь, ведет к повышению частоты аритмии желудочков, инфарктов миокарда, фибрилляции предсердий, внезапной сердечной смерти.

Все причины, которые приводят к такому патологическому состоянию, как гипертрофия левого желудочка сердца, разделяют на:

  • физиологические;
  • патологические.

К физиологическим причинам относятся активные тренировки и образ жизни. Причем их необходимо соизмерять со способностями организма пациента. Все дело в том, что вся нагрузка на левый сердечный желудочек является прямо пропорциональной физической активности.

Среди патологических причин гипертрофии выделяют наследственные и приобретенные. Врожденные сердечные патологии составляют лишь малый процент от всех типов гипертрофий. Наиболее распространенными врожденными патологиями считаются пороки сердца, которые выражаются в нарушении оттока крови из сердечного желудочка. Приобретенные причины спровоцированы вредными привычками (избыточным весом, чрезмерными нагрузками и др.).

Гипертрофия в левом желудочке может развиваться годами, и больной человек часто даже не подозревает, что имеет сердечную патологию. Именно в этом скрывается коварство, потому что она длительный период времени не подает каких-то явных признаков. Это часто бывает на первоначальной стадии болезни, когда увеличение массы стенок еще не способно превысить возможности функции кровообращения.

Часто патологию выявляют врачи при проведении электрокардиографии во время плановых профилактических медицинских осмотров. Но клиническая картина может быть иной, а иногда и прямо противоположной: в самом начальном этапе ее проявления состояние больного сильно ухудшается. И наиболее характерным признаком гипертрофии считается стенокардия, развивающаяся от того, что происходит сжатие тех сосудов, которые питают миокард.

Признаки гипертрофии левого желудочка

Появляются резкая боль в области грудной клетки, данная патология дает о себе знать головокружениями, фибрилляцией предсердий, мгновенным замиранием сердца и потерей сознания. Больной человек может очень быстро утомляться, появляется аритмия мерцательного типа. При наличии такой симптоматики следует незамедлительно провести ЭКГ и УЗД сердца.

Среди часто встречаемых осложнений гипертрофии выделяется недостаточность левого предсердия, которая вызывает одышку. Она может проявлять себя как при физических нагрузках, так и в абсолютном покое. Этот признак уже появляется на более поздней стадии данной патологии.

Помимо этих признаков гипертрофия проявляется:

  • нестабильностью артериального давления;
  • сердечными болями;
  • плохим сном;
  • общей слабостью;
  • ухудшением самочувствия.

При инфаркте миокарда, атеросклерозе, пороках сердца, отеке легких, остром гломерулонефрите и сердечной недостаточности сама гипертрофия является их первым симптомом, на что могут указывать результаты электрокардиографии.

  1. Гипертоническая болезнь. Наиболее частая причина.
  2. Кардиомиопатия гипертрофического типа. Заболевание вызывает аномальный рост мышечной массы ЛЖ.
  3. Ожирение. Оказывает опосредованное влияние на миокард, за счет усиленной работы мышечного аппарата сердца и повышения артериального давления.
  4. Физические нагрузки. Регулярные длительные физические нагрузки «обязывают» сердце работать в интенсивном режиме. В свою очередь, сердечная мышца адаптируется, пытаясь справиться с высокой нагрузкой, что выражается в развитии гипертрофии. Правильные систематические дозированные тренировки и регулярный мониторинг сердечной деятельности помогут спортсменам избежать развития патологических изменений. В ином случае физические нагрузки ведут к усугублению имеющейся патологии, развитию опасных для жизни осложнений.
  5. Аортальный стеноз.
  6. Иные заболевания. В первую очередь, это мышечные дистрофии (наследственная патология, которая заключается в слабости и дистрофии мышц), болезнь Фабри (сосудистые поражения миокарда в результате накопления гликолипидов).

В практике врача можно наблюдать статистику: увеличение мышечной массы ЛЖ есть у больных ишемической болезнью сердца, при ожирении, у лиц с фибрилляцией предсердий, при сахарном диабете.

Гипертрофия левого желудочка является неблагоприятным сигналом в прогностическом отношении. Лица, у которых была выявлена гипертрофия, подвержены большему риску летальности (примерно в 7-9 раз). Чаще этот симптомокомплекс наблюдается у мужчин.

Последствия ГЛЖ.

  1. Повышается риск возникновения ишемической болезни сердца и ее крайней степени- инфаркта миокарда. Риск возрастает в 4 раза по сравнению с теми больными, у которых сердечно-сосудистая патология не сопровождается увеличением мышечной массы левого желудочка.
  2. Повышается и риск возникновения инсульта (в 12 раз).
  3. Гипертрофия левого желудочка является главным патогенетическим звеном в развитии недостаточности сердца. Недостаточность кровообращения в сочетании с гипертрофией увеличивает риск внезапной смерти в 4 раза, основной причиной ее становится аритмия.
  4. Риск развития фибрилляции желудочков увеличивается в 4 раза.

Вообще, ГЛЖ представляет собой механизм компенсации, чтобы сердце могло полноценно обеспечивать все органы и системы необходимыми веществами. Поэтому чаще этот симптом развивается при пороках сердца (митральных), при недостаточности митрального клапана.

Механизм развития гипертрофии:

  1. первый этап- период компенсации;
  2. субкомпенсация;
  3. декомпенсированное состояние.

Клинические симптомы начинают проявляться на стадии субкомпенсации, возможно, в виде стенокардитических приступов.

Гипертрофия левого желудочка сердца

Симптомы гипертрофии левого желудочка характеризуются своей неоднозначностью. Некоторые люди на протяжении длительного времени могут не догадываться о том, что у них имеется проблема. Причем они живут с этим не один год.

Одним из самых распространенных признаков указывающим на наличие проблемы является стенокардия. Она возникает на фоне сжатия сосудов, которые обеспечивают питание сердечной мышцы. Отмечается резкое увеличение размеров органа. Ведь оно требует большего потребления кислорода.

Помимо этого может возникнуть мерцательная аритмия. Для нее характерна фибрилляция предсердий, голодание миокарда. Зачастую возникает явление, при котором сердце на несколько мгновений замирает, перестает биться. Не исключено проявление одышки.

Помимо этой симптоматики, есть самые распространенные признаки наличия проблемы. Все это проявляется нестабильностью давления, его повышением, головными болями, аритмией, нарушением сна, болями сердца, плохим самочувствием, общей слабостью организма, а также болями в области грудной клетки.

Про кардиомиопатии

В основе патологических процессов в клетках миокарда лежат наследственная предрасположенность (идиопатическая кардиопатия) или дистрофия и склероз. К последним ведут миокардиты, аллергии и токсические повреждения клеток сердца, эндокринные патологии (избыток катехоламинов и соматотропного гормона), иммунные сбои.

Диагностика ГЛЖ

— лабораторные методы – анализы крови общий и биохимический, кровь на исследование гормонов, анализы мочи.- рентгенография органов грудной клетки – могут определяться значительное увеличение тени сердца, увеличение тени аорты при недостаточности аортального клапана, аортальная конфигурация сердца при аортальном стенозе – подчеркивание талии сердца, смещение дуги левого желудочка влево.

— ЭКГ – в большинстве случаев на электрокардиограмме выявляются увеличение амплитуды зубца R в левых, а зубца S в правых грудных отведениях, углубление зубца Q в левых отведениях, смещение электрической оси сердца (ЭОС) влево, смещение сегмента ST ниже изолинии, могут наблюдаться признаки блокады левой ножки пучка Гиса.

— Эхо – КГ (эхокардиография, УЗИ сердца) позволяет точно визуализировать сердце и увидеть внутренние его структуры на экране. При гипертрофии определяются утолщение верхушечной, перегородочной зон миокарда, передней или задней его стенок; могут наблюдаться зоны сниженной сократимости миокарда (гипокинезия).

Гипертрофия левого желудочка сердца

Измеряется давление в камерах сердца и крупных сосудах, рассчитываются градиент давления между желудочком и аортой, фракция сердечного выброса (в норме 55-60%), ударный объем и размеры полости желудочка (КДО, КСО). Кроме этого, визуализируются пороки сердца, если таковые явились причиной гипертрофии.

— нагрузочные пробы и стресс – Эхо – КГ – проводится регистрация ЭКГ и УЗИ сердца после выполнения физической нагрузки (тредмил тест, велоэргометрия). Необходимы для получения информации о выносливости сердечной мышцы и толерантности к физическим нагрузкам.- суточное мониторирование ЭКГ назначается для регистрации возможных нарушений ритма, если они не были зарегистрированы на стандартных кардиограммах ранее, а пациент предъявляет жалобы на перебои в работе сердца.

Отличия разных видов ГЛЖ

Кардиомиопатия

Артериальная гипертнезия

Спортивное сердце

Возраст моложе 35 старше 35 от 30
Пол оба пола оба пола чаще мужчины
Наследственность отягощена по гипертензии отягощена по кардиомиопатии не отягощена
Жалобы головокружения, одышка, обмороки, боли в сердце, нарушения ритма головные боли, реже одышка колющие боли в сердце, брадикардия
Тип ГЛЖ асимметричная равномерная симметричная
Толщина миокарда  больше 1,5 см меньше 1.5 см уменьшается при прекращении нагрузок
Расширение ЛЖ редко, чаще уменьшение возможно больше 5,5 см

Лечение гипертрофии левого желудочка

Чаще всего гипертрофия левого желудочка не является самостоятельной болезнью, а симптомом той или иной патологии, преимущественно сердечно-сосудистой системы. Поэтому перед тем, как начать лечение, необходимо установить причину патологии принять необходимые меры для лечения основной болезни.

Например, одна из причин возникновения гипертрофии левого желудочка – врожденный порок сердца. В этом случае показано оперативное лечение, после которого назначается симптоматическая терапия. Кроме того, назначается патогенетическое лечение, которое направлено  на замедление процессов гипертрофии.

Прежде всего, начиная лечение, необходимо постараться устранить причину гипертрофии. Без этого лечение может не оказать должного эффекта. Например, если гипертрофия возникла из-за малоподвижного образа жизни, различных вредных привычек, нерационального и неправильного питания, предпринимать какие-то шаги без нормализации образа жизни бесполезно. Таким пациентам лучше применять умеренные физические нагрузки, занимаясь аэробикой, бегом, плаванием.

В рационе пациентов с гипертрофией обязательно должны присутствовать продукты, которые богаты витаминами, коферментом Q-10, микроэлементами (калием, кальцием, магнием), омега жирными кислотами. Наличие таких веществ помогает укрепить стенку миокарда и оказывает положительное воздействие на обменные процессы в тканях.

Медикаментозное лечение при гипертрофии левого желудочка используется не всегда. Прежде всего, оно направленно на восстановление питания миокарда и сердечного ритма. Это бета-адреноблокаторы (бисопролол, метопролол, анаприлин и др.) и антиаритмические средства (верапамил, атенолол, амиодарон). Прием препаратов, которые регулируют сердечную деятельность, необходим в течение всей жизни пациента.

Пациентам с гипертрофией левого желудочка показано дробное питание. Необходимо выпивать достаточное количество жидкости, обязательно следить за регулярным опорожнением кишечника (не меньше 1−2 раз в сутки), так как он отвечает за усвоение в организме всех питательных веществ. Спровоцировать гипертрофию может повышенное содержание сахара в крови, поэтому для лечения такого состояния необходимо принимать средства, нормализующие сахар.

Если принятые меры не позволяют остановить процесс гипертрофии, в некоторых случаях рекомендовано оперативное вмешательство, которое заключается в удалении участка гипертрофированной мышцы. Операция показана при врожденных пороках сердца в детском возрасте.

Хирургическое вмешательство при гипертрофии левого желудочка заключается в проведении двух видов операций. Первая заключается в устранении ишемии, выполняется в стадии декомпенсации патологического процесса. Этого можно достичь при помощи стенирования коронарных артерий и ангиопластики. Еще один вид операции – коррекция сердечных пороков. С этой целью проводится протезирование клапанов при их недостаточной функции и комиссуротомия.

Гипертрофия левого желудочка – опасная патология. При наличии ее в организме возрастает процент разных осложнений. Поэтому всегда нужно контролировать уровень артериального давления, регулярно наблюдаться у кардиолога и проходить ультразвуковое и электрокардиографическое исследование сердца, чтобы иметь возможность отследить динамику данной ситуации. При правильном выполнении всех рекомендаций исход заболевания благоприятный.

Лечение гипертрофии в первую очередь направлено на лечение основного заболевания, приведшего к ее развитию. Сюда относится коррекция артериального давления, медикаментозное и хирургическое лечение пороков сердца, терапия эндокринных заболеваний, борьба с ожирением, алкоголизмом.

— ингибиторы АПФ (хартил (рамиприл), фозикард (фозиноприл), престариум (периндоприл) и др) обладают оранопротективными свойствами, то есть не только защищают органы – мишени, поражаемые при гипертонии (мозг, почки, сосуды), но и предотвращают дальнейшее ремоделирование (перестройку) миокарда.- бета – адреноблокаторы (небилет (небивалол) , анаприлин (пропранолол) , рекардиум (карведилол) и др) уменьшают частоту сердечных сокращений, снижая потребность мышцы в кислороде и уменьшая гипоксию клеток, вследствие чего дальнейшее склерозирование и замена зон склероза гипертрофированной мышцей замедляются.

Также предотвращают прогрессирование стенокардии, уменьшая частоту возникновения приступов болей в сердце и одышки.- блокаторы кальциевых каналов (норваск (амлодипин), верапамил, дилтиазем) снижают содержание кальция внутри мышечных клеток сердца, предотвращая наращивание внутриклеточных структур, приводящее к гипертрофии.

— антиаритмические препараты – кордарон, амиодарон- диуретики – фуросемид, лазикс, индапамид- нитраты – нитроминт, нитроспрей, изокет, кардикет, моночинкве- антикоагулянты и антиагреганты – аспирин, клопидогрель, плавикс, курантил- сердечные гликозиды – строфантин, дигоксин- антиоксиданты – мексидол, актовегин, коэнзим Q10- витамины и препараты, улучшающие питание сердца – тиамин, рибофлавин, никотиновая кислота, магнерот, панангин

Хирургическое лечение применяется для коррекции пороков сердца, имплантации искусственного кардиостимулятора (искусственного водителя ритма или кардиовертера – дефибриллятора) при частых пароксизмах желудочковых тахикардий. Хирургическая коррекция непосредственно гипертрофии применяется при выраженной обструкции выносящего тракта и заключается в проведении операции Морроу – иссечении части гипертрофированной сердечной мышцы в области перегородки. При этом может быть одновременно проведена операция на пораженных клапанах сердца.

Гипертрофия левого желудочка, лечение которой всегда необходимо с нормализации образа жизни, часто обратимое состояние. Важно отказаться от курения и прочих интоксикаций, снизить вес, провести коррекцию гормонального дисбаланса и дислипидемии, оптимизировать физические нагрузки. В лечении гипертрофии левого желудочка существуют два направления:

  • Предотвращение прогрессирования ГЛЖ
  • Попытка ремоделирования миокарда с возвращением к нормальным размерам полостей и толщины сердечной мышцы.

Далее проводится лечение основной причины, приведшей к гипертрофии (коррекция артериальной гипертензии и лечение миокардиопатии).

  • Бета-адреноблокаторы позволяют снизить нагрузку объемом и давлением, снизить потребность миокарда в кислороде, решить часть проблем с нарушениями ритма и снизить риски по сердечным катастрофам — Атенолол, Метопролол, Бетолок-Зок, Надолол.
  • Блокаторы кальциевых каналов становятся препаратами выбора при выраженном атеросклерозе. Верапамил, Дилтиазем.
  • Ингибиторы АПФсредства, понижающие артериальное давление и существенно тормозящие прогрессирование гипертрофии миокарда. Эналаприл,Лизиноприл, Диротон эффективны при гиперонии и сердечной недостаточности.
  • Сартаны (Кандесартан, Лозартан,Валсартан) очень активно снижают нагрузку на сердце и ремоделируют миокард, снижая массу гипертрофированной мышцы.
  • Антиаритмические препараты назначают при наличии осложнений в виде расстройств ритма сердца. Дизапирамид, Хинидин.
  • уменьшается обструкция на выходе из левого желудочка
  • растет продолжительность жизни пациента
  • не развиваются нарушения ритма, обмороки, стенокардия
  • не прогрессирует сердечная недостаточность
  • улучшается качество жизни.

Таким образом, гипертрофия левого желудочка должна быть как можно раньше заподозрена, диагностирована и скорректирована. Это поможет избежать тяжелых осложнений со снижением качества жизни и внезапной смерти.

Осложнения ГЛЖ

При выраженной гипертрофии возможно развитие таких осложнений, как острая сердечная недостаточность, внезапная сердечная смерть, фатальные нарушения ритма (фибрилляция желудочков). При прогрессировании гипертрофии постепенно развивается хроническая сердечная недостаточность и ишемия миокарда, которая может стать причиной острого инфаркта миокарда. Нарушения ритма, например, мерцательная аритмия, могут привести к тромбоэмболическим осложнениям – инсульт, тромбоэмболия легочной артерии.

Левый желудочек сердца – это связующее звено с большим кругом кровообращения, который несет ответственность за подачу крови во все ткани и органы, поэтому увеличение в размерах этого отдела приводит к очень серьезным осложнениям, например:

  • сердечной недостаточности – неспособности сердца без сбоев перекачивать достаточный объем крови, который необходим для нормальной работы всего организма;
  • сердечной аритмии – аномального сердечного ритма;
  • ишемической болезни сердца – недостаточного снабжения кислородом всех сердечных тканей;
  • инфаркту — прерывания кровоснабжения сердца;
  • внезапной остановки сердца – неожиданной, внезапной потери дыхания, сознания и сердечной функции.

Очень важно и необходимо выявить эту аномалию вовремя, еще на ранних этапах, чтобы успеть предотвратить появление более серьезных осложнений. Для этого нужно проходить регулярные осмотры у врача-кардиолога. Так как каждый из нас является индивидуальным и нормальные показатели состояние организма для каждого человека могут иметь определенные границы, именно по этой причине и необходимо проходить регулярные обследования.

Умеренная гипертрофия левого желудочка обычно неопасна. Это компенсаторная реакция организма, призванная улучшить кровоснабжение органов и тканей. Длительное время человек может не замечать гипертрофию, так как она никак не проявляется. По мере ее прогрессирования могут развиваться:

  • ишемия миокарда, острый инфаркт миокарда,
  • хронические нарушения мозгового кровообращения, инсульты,
  • тяжелые аритмии и внезапная остановка сердца.

Таким образом, гипертрофия левого желудочка является маркером перегрузки сердца и свидетельствует о потенциальных рисках сердечнососудистых катастроф. Наиболее неблагоприятны ее сочетания с ишемической болезнью сердца, у пожилых и курящих с сопутствующим сахарным диабетом и метаболическим синдромом (избыточным весом и расстройствами липидного обмена).

Этот отдел сердца обеспечивает бесперебойную поставку крови ко всем органам, благодаря своему сообщению с большим кругом кровообращения. Поэтому любые нарушения его структуры ведут к осложнениям, порой опасным для жизни.

  1. Недостаточность кровообращения. Миокард не может полноценно выполнять свою работу, обеспечивать органы кислородом и необходимыми веществами, развиваются симптомы сердечной недостаточности.
  2. Ишемическая болезнь сердца. ГЛЖ вызывает нарушение и коронарного кровотока, страдает миокард.
  3. Инфаркт. Как крайняя степень ишемии миокарда. Это временная остановка кровоснабжения участка сердечной мышцы.
  4. Внезапная смерть, остановка сердца. Внезапная утрата функции дыхания, кровообращения, сознания.
  5. Аритмии. Аномальный ритм и частота пульса, которые в большом проценте случаев становятся причиной смерти.

Гипертрофия левого желудочка является весомым фактором в развитии сердечно-сосудистой патологии. Больному рекомендуется регулярно проходить электрокардиографическое исследование, это полезно для скрининговой диагностики. Но «золотым стандартом» является сонография.

Образ жизни с гипертрофией левого желудочка

— режим. Следует больше гулять на свежем воздухе и выработать адекватный режим труда и отдыха с достаточным по продолжительности сном, необходимым для восстановления организма.

— диета. Блюда желательно готовить в отварном, паровом или запеченном виде, ограничивая приготовление жареных блюд. Из продуктов разрешаются нежирные сорта мяса, птицы и рыбы, кисломолочные продукты, свежие овощи и фрукты, соки, кисели, морсы, компоты, крупяные изделия, жиры растительного происхождения.

— физическая активность. Ограничиваются значительные физические нагрузки, тем более при выраженной обструкции выносящего тракта, при высоком функциональном классе ИБС или на поздних стадиях сердечной недостаточности.

— комплоэнтность (приверженность к лечению). Рекомендуется регулярно принимать назначенные препараты и своевременно посещать лечащего врача с целью профилактики развития возможных осложнений.

Трудоспособность при гипертрофии (для работающего контингента лиц) определяется основным заболеванием и наличием/ отсутствием осложнений и сопутствующих заболеваний. Например, при тяжелом инфаркте, инсульте, выраженной сердечной недостаточности экспертной комиссией может быть принято решение о наличии стойкой утраты трудоспособности (инвалидности), при ухудшении течения гипертонии наблюдается временная нетрудоспосбность, регистрируемая по больничному листу, а при стабильном течении гипертонии и отсутствии осложнений трудоспособность полностью сохраняется.

Прогноз

Наличие гипертрофии миокарда при пороках или гипертонии достоверно повышает риск развития хронической недостаточности кровообращения, ИБС и инфаркта миокарда. По данным некоторых исследований, пятилетняя выживаемость пациентов с гипертонией без гипертрофии составляет более 90%, в то время как с гипертрофией уменьшается и составляет менее 81%.

Тем не менее, при условии регулярного приема препаратов с целью регрессии гипертрофии, риск развития осложнений уменьшается, и прогноз остается благоприятным. В то же время при пороках сердца, например, прогноз определяется степенью нарушения кровообращения, вызванного пороком и зависит от стадии сердечной недостаточности, так как на поздних ее стадиях прогноз неблагоприятный.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector