Реабилитация при инфаркте миокарда на стационарном этапе

Госпитальный этап реабилитации

Современные подходы в реабилитации больных

предусматривают, в среднем, 3-5-недельный госпитальный этап восстановительного лечения. Программа физической реабилитации больного ИМ в госпитальную фазу строится с учетом принадлежности его к одному из 4 классов тяжести.

Класс тяжести определяется на 1-3-й день болезни после ликвидации болевого синдрома и таких осложнений, как кардиогенный шок, отек легких, тяжелые аритмии.

Эта программа предусматривает назначение больному объема физической нагрузки в виде лечебной гимнастики. Основная задача лечебной физической культуры (ЛФК) на стационарном этапе — активизация экстракардиальных факторов кровообращения, снижение отрицательного влияния госпитальной гиподинамии, подготовка пациента к бытовым физическим нагрузкам.

Весь период стационарного этапа реабилитации делится условно на 4 ступени с подразделением каждой из них на подступени для индивидуализации подбора ежедневного уровня нагрузки и постепенного ее увеличения.

1-я ступень активности охватывает период пребывания больного на постельном режиме. Занятия лечебной гимнастикой (ЛГ) проводят в и.п. лежа в постели. Применяют комплекс лечебной гимнастики № 1. В паузы отдыха выполняются дыхательные упражнения и упражнения в расслаблении. Продолжительность занятия 10-12 мин.

Нагрузка считается адекватной в том случае, если учащение частоты пульса на высоте нагрузки и в первые 3 мин после нее не превышает 20 ударов в мин, учащение дыхания — не более 6-9 в мин, САД повышается не более 20-40 мм рт. ст., ДАД — не более 10-12 мм рт. ст. (по сравнению с исходным).

Возможно урежение пульса на 10 ударов в минуту, снижение артериального давления (АД) не более 10 мм рт. ст. При адекватной реакции организма на комплекс лечебной гимнастики, отсутствии приступов стенокардии и новых осложнений, отрицательной динамики ЭКГ больного переводят на 2-ю ступень.

На 2-й ступени активности больному разрешается присаживание к столу, прием пищи за столом, ходьба вокруг кровати и по палате. Нагрузка выполняется в рамках комплекса ЛГ № 2. Основное назначение комплекса — щадящая тренировка кардиореспираторной системы, подготовка больного к свободной ходьбе по коридору и подъему по лестнице.

Комплекс лечебной гимнастики № 2 выполняется в и.п. лежа — сидя -лежа. Постепенно увеличивается число упражнений, выполняемых сидя. Движения в дистальных отделах конечностей постепенно заменяются упражнениями в проксимальных отделах с вовлечением крупных суставов и мышечных групп в движение.

После каждого изменения положения тела следует пассивный отдых. Упражнения комплекса ЛГ № 2 рекомендуются пациентам для самостоятельных занятий в виде утренней гигиенической гимнастики. Продолжительность занятия 10-15 мин.

Комплексы упражнений, вызывающие депрессию сегмента ST, нарушение ритма или развитие тахикардии свыше 100 ударов в минуту, исключают из программы или подбирают более щадящий вариант. Показаниями к переводу больного на 3-ю ступень активности являются адекватная реакция пульса и АД, ортостатической пробы, приближение сегмента ST к изолинии, формирование коронарного зубца Т.

Противопоказаниями к переводу на 3-ю ступень активности являются частые приступы стенокардии, признаки недостаточности кровообращения На стадии и выше, частые пароксизмальные нарушения ритма и проводимости с выраженными гемодинамическими сдвигами.

3-я ступень активности включает период от первого выхода больного в коридор до выхода его на улицу. Больному разрешают ходьбу по коридору с 50 до 200 м в 2-3 приема медленным шагом (до 70 шагов в минуту), по лестнице в пределах 1 пролета.

Основные задачи лечебной гимнастики на 3-ей ступени активности: подготовка больного к полному самообслуживанию, выходу на прогулку на улицу, дозированной ходьбе в тренирующем режиме. ЛГ проводят в исходном положении сидя и стоя, постепенно расширяя объем нагрузок в рамках комплекса лечебной гимнастики № 3.

Темп выполнения упражнений медленный с постепенным ускорением, общей продолжительностью до 20 мин. Больным рекомендуют самостоятельно выполнять комплекс ЛГ № 1 в виде утренней гигиенической гимнастики (УГГ) или во второй половине дня. Первый выход в коридор и первый подъем по лестнице рекомендуется осуществлять под контролем телемониторирования.

При адекватной реакции на нагрузку разрешаются прогулки по коридору без ограничения расстояния и времени, свободный режим в пределах отделения. К этому времени больные полностью обслуживают себя, им разрешено принимать душ.

4- я ступень (последняя для стационарного этапа) предусматривает в рамках свободного режима увеличение физической активности до уровня, на котором больной может быть переведен в специализированное отделение для больных инфарктом миокарда кардиологического санатория.

Больному разрешается выход на улицу и прогулки в темпе 70-80 шагов в минуту на расстояние 500-900 м в 1-2 приема.

На 4-й ступени больному назначают комплекс лечебной гимнастики № 4.

Основные задачи ЛГ 4-й ступени подготовить пациента к переводу в местный санаторий для прохождения 2-го этапа реабилитации или к выписке домой под наблюдение участкового терапевта.

В занятиях используются движения в крупных суставах конечностей с постепенным нарастанием амплитуды и усилия, а также упражнения для мышц спины и туловища. Упражнения для рук и плечевого пояса следует выполнять с малым числом повторений. Темп выполнения упражнений медленный и средний.

Продолжительность занятия до 30 мин. Моторная плотность занятий составляет 8085%. Паузы отдыха обязательны после выраженных усилий или упражнений, вызывающих головокружение.

При выполнении упражнений допустимо повышение частоты сердечных сокращений (ЧСС)на высоте нагрузки до 110 ударов в течение 3-6 мин, что соответствует уровню тренирующего воздействия. Темп ходьбы возрастает с 70-80 до 80-100 шагов в минуту, а пройденное расстояние с 500-600 м до 23 км в 2-3 приема. Разрешены прогулки 2 раза в день.

При отсутствии противопоказаний больному проводится велоэргометрия для определения пороговой мощности нагрузки, на основании которой рассчитывается оптимальный для больного темп ходьбы (см. ниже).

Следует отметить, что далеко не все больные могут преодолеть все ступени рекомендуемого комплекса физических нагрузок. При неблагоприятном течении начального периода инфаркта миокарда (появлении различных форм аритмий) частота последующих осложнений и летальных исходов повышается.

Раннее хождение по палате таких больных может сопровождаться нарастанием поздних осложнений и летальных исходов по сравнению с аналогичными по тяжести состояния больными, активизированными в более поздние сроки.

Поликлинический этап реабилитации больных инфарктом миокарда

В разделе изложено поэтапное лечение больных инфарктом миокарда, определены критерии оценки эффективности физической и психической реабилитации на поликлиническом этапе.

Дана экспертная оценка трудоспособности, описаны факторы, влияющие на трудоспособность больных и функциональное состояние сердца. Приведены сроки временной нетрудоспособности после перенесенного инфаркта миокарда. Описана вторичная профилактика ишемической болезни сердца.

Для терапевтов, кардиологов.

В разделе 13 рис., 9 таблиц, список литературы 32 названия.

Глава 1. Организация поликлинического этапа реабилитации больных инфарктом миокарда

В последние два десятилетия здравоохранение СССР и зарубежных стран достигло значительных успехов в лечении острых внутренних заболеваний, в том числе инфаркта миокарда, что стало возможным благодаря внедрению новых организационных принципов терапии и, в частности, реабилитации больных. Первый успешный опыт реализации реабилитационных программ в ряде учреждений явился основой для перестройки в реабилитационном направлении деятельности всех медицинских учреждений нашей страны.

Актуальность такой перестройки диктуется основными задачами, стоящими перед реабилитацией: обеспечение пациенту наилучших условий не только медицинских, но и моральных, физических, профессиональных, общественных [Чазов Е. И., 1976, 1982] с тем, чтобы он мог в кратчайший срок вернуться к активной деятельности в обществе.

По определению IX совещания министров здравоохранения социалистических стран, реабилитация есть система государственных, социально-экономических, медицинских, Профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на эффективное и раннее возвращение больных и инвалидов (детей и взрослых) в общество и к общественно полезному труду.

Широкое внедрение методов реабилитации в практику каждого врача и медицинской сестры, включение этой темы в программу преподавания всех медицинских дисциплин предусматривается и в документах Всемирной организации здравоохранения. В настоящее время реабилитация больных и инвалидов занимает одно из важных мест в системе медико-социальных проблем во всем мире.

В нашей стране в течение последних двух десятилетий все более широкое распространение получают комплексы реабилитационного лечения больных кардиологического, пульмонологического, неврологического, нейрохирургического, травматологического и других профилей. Создаются многопрофильные стационарные и амбулаторно-поликлинические реабилитационные центры, призванные осуществлять практическую лечебную и консультативную помощь нуждающимся и проводить методическую, организационную, научную работу.

Реабилитация больных, перенесших инфаркт миокарда, является в нашей стране актуальной общегосударственной проблемой, так как еще велика заболеваемость инфарктом миокарда, особенно среди лиц работоспособного возраста, часты тяжелые осложнения и высока летальность при нем. В связи с этим одной из основных задач органов здравоохранения нашей страны является не только совершенствование оправдавшей себя системы реабилитации этих больных в стационарах и центрах реабилитации» но и внедрение ее принципов в широкую сеть амбулаторно-поликлинических учреждений.

Исследования, направленные на изучение физиологических закономерностей восстановительного процесса при инфаркте миокарда, позволили выделить три основные фазы, или периода, реабилитации. Первый — период стабилизации, консолидации (фаза конвалесценции), второй — период мобилизации (фаза реконвалесценции, или выздоровления), третий — период реактивации, или поддерживающий (фаза постконвалесценции) [Чазов Е. И., 1970; ВОЗ, 1968].

Первая фаза реабилитации связана непосредственно с главной задачей терапии острого периода болезни — способствовать быстрейшему рубцеванию, ликвидации симптомов заболевания и предупреждению осложнений. Во второй фазе основная задача заключается в выявлении компенсаторных возможностей и их наибольшем развитии.

В соответствии с фазами болезни выделяются и этапы реабилитации: первый — стационарный, второй — санаторный (больницы для долечивания), третий — поликлинический. Суть службы реабилитации заключается в поэтапном восстановительном лечении с соблюдением принципа преемственности мероприятий, проводимых на различных этапах.

Поликлинический этап наряду с первыми двумя занимает одно из важных мест в этой системе, так как тактика, выработанная здесь, определяет ближайший и отдаленный трудовой прогноз. Именно на поликлиническом этапе окончательно выявляется эффект мероприятий, проводимых на двух предшествующих этапах. Врачам поликлиники приходится решать вопросы, связанные прежде всего с оценкой степени трудоспособности больного после перенесенного инфаркта миокарда, устанавливать оптимальные сроки возобновления пациентами трудовой деятельности, корригировать объем их служебных нагрузок, решать при необходимости вопросы переквалификации больного, а по возвращении его к профессиональной деятельности проводить мероприятия, обеспечивающие максимально длительное сохранение трудоспособности.

В то же время оценка последней остается до настоящего времени все еще сложной и актуальной проблемой. Сложность ее заключается в том, что экспертная оценка трудоспособности базируется на учете многих самых различных медицинских и социальных факторов. Трудность состоит также и в том, что врачи не располагают и по сей день достаточно надежными объективными тестами оценки трудоспособности.

Многочисленные наблюдения за больными, перенесшими инфаркт миокарда, принципиально изменили подход к определению их трудоспособности. Однако, несмотря на то что преимущественное большинство таких лиц, особенно интеллектуального труда, возобновляют после выздоровления работу, вопросы о сроках, степени и критериях трудоспособности остаются актуальными и дискутабельными.

В настоящей работе рассматриваются вопросы организации и проведения в амбулаторно-поликлинических условиях реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда. Использованы более чем десятилетний личный опыт авторов и данные ряда центров страны (Каунас, Новосибирск).

На амбулаторно-поликлиническом этапе больные, перенесшие ИМ, представляют собой лиц, страдающих хронической

с постинфарктным кардиосклерозом. Основное значение ЛФК на этом этапе заключается в профилактике развития атеросклероза, лежащего в основе ИБС. Кроме того, систематически проводимая лечебная физическая культура способствует уменьшению объема медикаментозной терапии, а также может выступить альтернативой медикаментозному лечению.

1) восстановление функции сердечно-сосудистой системы путем включения механизмов компенсации кардиального и экстракардиального характера;2) повышение толерантности к физическим нагрузкам;3) вторичная профилактика ИБС;4) восстановление трудоспособности и возврат к профессиональному труду;5) возможность частичного или полного отказа от медикаментозного лечения;6) улучшение качества жизни больного.

На амбулаторно-поликлиническом этапе используют следующие формы лечебной гимнастики: утренняя гигиеническая гимнастика, занятие ЛГ, занятие на тренажерах, дозированная ходьба, терренкур, гидрокинезотерапия, плавание, спортивные игры, ближний туризм, бег, ходьба на лыжах.

При проведении лечебной гимнастики в домашних условиях выполненные нагрузки и реакция на них регистрируются в дневнике. Перед занятием в дневнике больной отмечает дату занятия и производит подсчет пульса в течение 10 с. на лучевой артерии в состоянии покоя. После этого больной начинает заниматься ЛГ.

Через каждые 3 мин выполнения упражнений (тренировки на тренажере), сразу после окончания занятия лечебной гимнастикой и каждую минуту до полного восстановления производится подсчет пульса, и все данные заносятся в дневник. По окончании занятий больной в динамике отмечает все ощущения, появившиеся во время занятий.

Наилучшей формой физической реабилитации больных, перенесших инфаркт миокарда, являются длительные физические тренировки. Длительные, регулярные физические нагрузки у больных ИБС в условиях ограниченного коронарного резерва оказывают влияние на механизмы регуляции работы сердца, синхронизацию и оптимизацию деятельности мышечной, сердечно-сосудистой и дыхательной систем.

Показания к длительным физическим тренировкам: перенесенный инфаркт миокарда давностью не менее 4 мес к моменту включения в группу. При благоприятном течении болезни, отсутствии коронарной и сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца этот срок может быть сокращен до 3 мес.

Длительность курса тренировок 10-12 мес. Периодичность занятий — 3 раза в неделю; продолжительность одного занятия определяется индивидуально в зависимости от состояния пациента в момент проведения занятия. Занятия проводят в помещении, оборудованном для велоэргометрии, что важно при тренировках больных ИБС с низким порогом переносимости физических нагрузок.

— аневризме левого желудочка сердца, подтвержденной с помощью клинических или инструментальных методов исследования (электрокардиография, эхокардиография, вентрикулография и др.);- нестабильной стенокардии и стенокардии IV функционального класса (ФК);- нарушениях сердечного ритма (постоянная или пароксизмальная форма мерцания и трепетания предсердий, парасистолия, миграция водителя ритма, частая политопная или групповая экстрасистолия, особенно желудочковая);

— нарушении атриовентрикулярной проводимости высоких степеней;- недостаточности кровообращения II стадии и выше;- артериальной гипертензии со стабильно повышенным диастолическим АД выше 110 мм рт.ст.;- наклонности к тромбоэмболическим осложнениям (тромбоэмболии в анамнезе, наличие тромбов в полостях сердца, тромбофлебиты);- патологии опорно-двигательного аппарата.

Лечебная физкультура у больных инфарктом миокарта, осложненным сердечной недостаточностью

В 2002г. разработана, апробирована и предложена к использованию в дополнение к существующей схеме программа реабилитации больныхинфарктом миокарда, осложненного сердечной недостаточностью.

Противопоказаниями к использованию программы являются: сердечная недостаточность III класса и выше по Killip , стеноз аорты выше средней степени, острое системное заболевание, неконтролируемая аритмия желудочков или предсердий, неконтролируемая синусовая тахикардия выше 120 ударов/мин, АВ-блокада 3-й степени без пейсмейкера, активный перикардит или миокардит, эмболия, острый тромбофлебит, сахарный диабет, дефекты опорно-двигательного аппарата, затрудняющие занятия физическими упражнениями.

В классической схеме изменение двигательного режима базируется на календаре заболевания и динамике клинических данных и параметров ЭКГ. Проведение велоэргометрии в ранние сроки (5-10-й день) от начала заболевания можно проводить лишь у небольшого числа больных, при небольшой площади поражения сердечной мышцы и без тяжелых осложнений.

У больных с трансмуральным инфарктом миокарда, протекающим с осложнениями, проведение велоэргометрии в столь ранние сроки невозможно. В целях индивидуализации и более гибкого управления двигательным режимом больного, а также стимуляции функциональных резервов после определения класса тяжести состояния больного программа предусматривает проведение простых функциональных проб.

В целях соблюдения принципа адекватности и безопасности тестирующей нагрузки простые функциональные пробы выполняются в строгой последовательности. Только после получения адекватной реакции на предыдущую, более простую пробу переходят к следующей. Порядок тестирования: тест с апноэ, тест с гипервентиляцией, полуортостаз, 6-минутный тест — ходьба (таблица 9).

Например, в результате первичного функционального тестирования пациента получают данные, позволяющие определить ему двигательный режим выше первой ступени. Тогда в занятиях лечебной гимнастикой в 1 -й день используется комплекс двигательного режима 1а, на 2-й день — комплекс двигательного режима 16, на 3-й день — комплекс двигательного режима 2а, соответственно под контролем данных артериального давления и ЧСС.

Таблица 9. Параметры физической активности и потребления кислорода у больных с различными функциональными классами хронической сердечной недостаточности


Функциональные классы ХСН

6-минутная дис­танция (м)
Потребление кислорода (мл/мин/кв.м)
0
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания