Проекция выслушивания клапанов сердца

9. Характеристика тонов сердца при выслушивании основания сердца (клапана аорты и легочной артерии).

I
и II
тоны выслушиваются над всей областью
сердца, но звучность их изменяется в
зависимости от близости расположения
клапанов, участвующих в образовании
или I
или II
тона.

При
выслушивании верхушки сердца (1-я точка
аускультации) и основания мечевидного
отростка (4-я точка аускультации) здорового
человека – I
тон более громкий, чем II тон (не более,
чем в 2 раза), но в точке выслушивания
трехстворчатого клапана он выслушивается
несколько слабее, чем на вер­хушке
(поскольку систолическое напряжение
правого желудочка меньше, чем левого).

По
характеру I
тон более низкий, громкий и продолжительный,
чем II
тон.

В
1-й точке аускультации у детей и у молодых
худощавых субъектов, кроме I
и II
тонов, могут выслушиваться III
и IV
тоны, а при наличии патологии щелчок
открытия митрального клапана, систолический
щелчок, перикардтон.

В
4-й точке аускультации у детей и у молодых
худощавых субъектов, кроме I
и II
тонов, выслушиваются III
и IV
тоны, а при наличии патологии — перикардтон.

При
аускультации основания сердца — клапана
аорты (2-я точка аускультации, II
– межреберье у правого края грудины) и
легочной артерии (3-я точка аускультации,
II
– межреберье у левого края грудины) у
здорового человека выслушивается два
тона: I
и II
тоны, но II
тон здесь более громкий.

У
здорового человека громкость II тона
над аортой и над легочной артерией
слышится примерно одинаково. Для оценки
громкости II тона над клапаном аорты и
клапаном легочной артерии необходимо
попросить больного задержать дыхание
на выдохе, в это время последовательно
и быстро прослушайте II тон во 2-й и 3-й
точках аускультации.


недостаточность
митрального клапана;

— недостаточность
клапанов аорты;


стеноз устья аорты;


гипертрофия левого желудочка;


патология
миокарда (миокардиты, дистрофии,
кардиосклероз).


недостаточность трехстворчатого
клапана;


недостаточность
клапанов легочной артерии;

— стеноз устья
легочной артерии;

— гипертрофия
правого желудочка.

— митральный стеноз;

— экстрасистолия;


полная
атриовентрикулярная блокада;

— мерцательная
аритмия.


стеноз правого атриовентрикулярного
отверстия (трикуспидальный стеноз).


недостаточность клапанов аорты;


низкое артериальное давление;


стеноз устья аорты.


недостаточность клапанов легочной
артерии;


низкое
давление в малом круге кровообращения;


стеноз устья легочной артерии.


артериальная
гипертензия;

— атеросклероз
аорты;

— сифилитический
аортит.


заболевания, сопровождающиеся гипертензией
в малом круге кровообращения (митральные
пороки сердца, легочное сердце, первичная
легочная гипертензия).

В
1-й точке аускультации у детей и у молодых
худощавых субъектов, кроме I
и II
тонов, могут выслушиваться III
и IV
тоны, а при наличии патологии — щелчок
открытия митрального клапана, систолический
щелчок, перикардтон.

У здорового
человека громкость II тона над аортой и
над легочной артерией слышится примерно
одинаково. Для оценки громкости II тона
над клапаном аорты и клапаном легочной
артерии необходимо попросить больного
задержать дыхание на выдохе, в это время
последовательно и быстро прослушать
II тон во 2-й и 3-й точках аускультации.


стеноз устья легочной артерии;


гипертрофия правого желудочка.


митральный стеноз;


экстрасистолия;


мерцательная аритмия.

  1. Перечислите заболевания,
    при которых наблюдается усиление
    (акцент)
    II тона
    над аортой и над клапаном легочной
    артерии.


атеросклероз аорты;


сифилитический аортит.

I и
II тоны выслушиваются над
всей областью сердца, но звучность их
изменяется в зависимости от близости
расположения клапанов, участвующих в
образовании или I или II
тона.

При выслушивании
верхушки сердца (1-я точка аускультации)
и основания мечевидного отростка (4-я
точка аускультации) здорового человека
– I тон более громкий, чем
II тон (не более, чем в 2 раза), но в точке
выслушивания трехстворчатого клапана
он выслушивается несколько слабее, чем
на вер­хушке (поскольку систолическое
напряжение правого желудочка меньше,
чем левого).

По характеру I
тон более низкий, громкий и продолжительный,
чем II
тон.

В 1-й точке
аускультации у детей и у молодых худощавых
субъектов, кроме I и II
тонов, могут выслушиваться III
и IV тоны, а при наличии
патологии — щелчок открытия митрального
клапана, систолический щелчок, перикардтон.

В 4-й точке
аускультации у детей и у молодых худощавых
субъектов, кроме I и II
тонов, выслушиваются III
и IV тоны, а при наличии
патологии — перикардтон.

При аускультации
основания сердца — клапана аорты (2-я
точка аускультации, II –
межреберье у правого края грудины) и
легочной артерии (3-я точка аускультации,
II – межреберье у левого
края грудины) у здорового человека
выслушивается два тона: I
и II тоны, но II
тон здесь более громкий.

У здорового человека
громкость II тона над аортой и над легочной
артерией слышится примерно одинаково.
Для оценки громкости II тона над клапаном
аорты и клапаном легочной артерии
необходимо попросить больного задержать
дыхание на выдохе, в это время
последовательно и быстро прослушать
II тон во 2-й и 3-й точках аускультации.

Проекция выслушивания клапанов сердца


недостаточность митрального клапана;

— стеноз устья
аорты;

— гипертрофия
левого желудочка;


патология миокарда (миокардиты,
дистрофии, кардиосклероз).

— недостаточность
трехстворчатого клапана;

— экстрасистолия;

— полная
атриовентрикулярная блокада;

— стеноз правого
атриовентрикулярного отверстия
(трикуспидальный стеноз).

Проекция выслушивания клапанов сердца

— низкое артериальное
давление;

— стеноз устья
аорты.

— недостаточность
клапанов легочной артерии;


низкое давление в малом круге
кровообращения;

— стеноз устья
легочной артерии.

  1. Перечислите
    заболевания, при которых наблюдается
    усиление (акцент)
    II
    тона над аортой и над клапаном легочной
    артерии.


артериальная гипертензия;

— заболевания,
сопровождающиеся гипертензией в малом
круге кровообращения (митральные пороки
сердца, легочное сердце, первичная
легочная гипертензия).

Аускультация сердца: суть обследования, норма и патология, проведение

Точка
боткина-Эрба- V точка аускультации
— дополнительная точка выслушивания
клапана аорты — расположена в месте
прикрепления III и IV реберных хрящей к
левому краю грудины.

У
здорового человека при выслушивании V
точки оба тона слышатся примерно
одинаково. Изменение соотношения
звучности тонов при аускультации в V
точке самостоятельного диагностического
значения не имеет. V точка предназначена
для аускультации диастолического шума
при недостаточности аортального клапана.
Именно здесь указанный шум наиболее
отчетлив.

Проекция выслушивания клапанов сердца

Точка боткина-Эрба
— V точка аускультации — дополнительная
точка выслушивания клапана аорты —
расположена в месте прикрепления III и
IV реберных хрящей к левому краю грудины.

У здорового человека
при выслушивании V точки оба тона слышатся
примерно одинаково. Изменение соотношения
звучности тонов при аускультации в V
точке самостоятельного диагностического
значения не имеет. V точка предназначена
для аускультации диастолического шума
при недостаточности аортального клапана.
Именно здесь указанный шум наиболее
отчетлив.

Точка
боткина-Эрба- V точка аускультации
— точка Боткина-Эрба, дополнительная
точка выслушивания клапана аорты —
расположена в месте прикрепления III и
IV-ых реберных хрящей к левому краю
грудины.

13. Характеристика «ритма перепела», диагностическое значение его выявления.

— Iтон на верхушке сердца усилен;

— IIтон неизмененный или акцентIIтона на легочной артерии;

— щелчок
открытия митрального клапана.

— I
тон на верхушке сердца усилен;

Проекция выслушивания клапанов сердца

— II
тон неизмененный или акцент II
тона на легочной артерии;

— щелчок открытия
митрального клапана.

«Ритм перепела»
(т.о. – тон (щелчок) открытия митрального
клапана)

«Ритм
перепела» (т.о. – тон (щелчок) открытия
митрального клапана)

14. Характеристика «ритма галопа», диагностическое значение его выявления.

«Ритм
галопа» – это трехчленный ритм,
выслушиваемый на фоне тахикардии и по
звукам напоминающий галоп бегущей
лошади, свидетельствует о значительном
снижении тонуса миокарда.

«Ритм галопа» — а)
нормальные четыре тона сердца; б) –
протодиастолический ритм галопа,
образующийся за счет усиления
физиологического IIIтона;
в) – пресистолический ритм галопа,
образующийся за счет усиленияIVтона

Проекция выслушивания клапанов сердца

Добавочный
«галопный» тон
— тихий, глухой короткий звук, который
выслушивается в начале, конце или средине
диастолы. Лучше всего его можно выслушать
после физической нагрузки и в положении
на левом боку.

По
времени появления добавочного тона в
диастолу различают протодиастолический
(в начале диастолы), мезодиастолический
(в середине диастолы) и пресистолический
(в конце диастолы) «ритмы галопа».

Протодиастолический
«ритм галопа»
характеризуется возникновением III
тона через 0,12-0,2 секунды после II тона.
Он возникает при значительном снижении
тонуса миокарда желудочков (инфаркте
миокарда, миокардитах, декомпенсированных
пороках сердца). Наполнение желудочков
кровью в начале диастолы сопровождается
быстрым растяжением их стенок, что
приводит к возникновению звуковых
колебаний, воспринимаемых как добавочный
тон.

Пресистолический
«ритм галопа»
характеризуется появлением IV тона в
конце диастолы, возникающем при систоле
предсердий, менее прогностически
неблагоприятный. Он возникает при
значительном снижении тонуса миокарда
желудочков (инфаркте миокарда, миокардитах,
декомпенсированных пороках сердца),
при замедлении атриовентрикулярной
проводимости, стенозе устья аорты
(усиленное сокращение предсердий).

Суммационный
(мезодиастолический) «ритм галопа»
представляет собой значительно усиленные
III и IV тоны, которые при тахикардии
сливаются в единый «галопный» тон. Этот
«ритм галопа» трудно распознать. Для
дифференциации этого типа «галопа»
надавливают на область каротидного
синуса или область солнечного сплетения,
что приводит к замедлению сердечных
сокращений.

При суммационном типе
«галопа» ритм становится четырехчленным.
Суммационный «ритм галопа» появляется
при значительном снижении тонуса
миокарда желудочков (инфаркте миокарда,
миокардитах, декомпенсированных пороках
сердца), при замедлении атриовентрикулярной
проводимости, при наличии значительной
тахикардии.

Протодиастолический
«ритм галопа»
характеризуется возникновением через
0,12-0,2 секунды после II тона III тона. Он
возникает при значительном снижении
тонуса миокарда желудочков (инфаркте
миокарда, миокардитах, декомпенсированных
пороках сердца). Наполнение желудочков
кровью в начале диастолы сопровождается
быстрым растяжением их стенок, что
приводит к возникновению звуковых
колебаний, воспринимаемых как добавочный
тон.

Проекция выслушивания клапанов сердца

Пресистолический
«ритм галопа»
характеризуется появлением IV тона в
конце диастолы, возникающем при систоле
предсердий, менее прогностически
неблагоприятный. Он возникает при
значительном снижении тонуса миокарда
желудочков (инфаркте миокарда, миокардитах,
декомпенсированных пороках сердца),
при замедлении атриовентрикулярной
проводимости.

«Ритм галопа» –
это трехчленный ритм, выслушиваемый на
фоне тахикардии и по звукам напоминающий
галоп бегущей лошади, свидетельствует
о значительном снижении тонуса миокарда.

«Ритм галопа» — а)
нормальные четыре тона сердца; б) –
протодиастолический ритм галопа,
образующийся за счет усиления
физиологического III тона;
в) – пресистолический ритм галопа,
образующийся за счет усиления IV
тона

Добавочный
«галопный» тон- тихий, глухой короткий
звук, который выслушивается в начале,
конце или средине диастолы. Лучше всего
его можно выслушать после физической
нагрузки и в положении на левом боку.

По времени появления
добавочного тона в диастолу различают
протодиастолический(в начале
диастолы),мезодиастолический(в
середине диастолы) ипресистолический(в конце диастолы) «ритмы галопа».

Протодиастолический
«ритм галопа»характеризуется
возникновением III тона
через 0,12-0,2 секунды после II тона. Он
возникает при значительном снижении
тонуса миокарда желудочков (инфаркте
миокарда, миокардитах, декомпенсированных
пороках сердца). Наполнение желудочков
кровью в начале диастолы сопровождается
быстрым растяжением их стенок, что
приводит к возникновению звуковых
колебаний, воспринимаемых как добавочный
тон.

Проекция выслушивания клапанов сердца

Пресистолический
«ритм галопа»характеризуется
появлением IV тона в конце диастолы,
возникающем при систоле предсердий,
менее прогностически неблагоприятный.
Он возникает при значительном снижении
тонуса миокарда желудочков (инфаркте
миокарда, миокардитах, декомпенсированных
пороках сердца), при замедлении
атриовентрикулярной проводимости,
стенозе устья аорты (усиленное сокращение
предсердий).

Суммационный
(мезодиастолический) «ритм галопа»представляет собой значительно усиленные
III и IV тоны, которые при тахикардии
сливаются в единый «галопный» тон. Этот
«ритм галопа» трудно распознать. Для
дифференциации этого типа «галопа»
надавливают на область каротидного
синуса или область солнечного сплетения,
что приводит к замедлению сердечных
сокращений.

При суммационном типе
«галопа» ритм становится четырехчленным.
Суммационный «ритм галопа» появляется
при значительном снижении тонуса
миокарда желудочков (инфаркте миокарда,
миокардитах, декомпенсированных пороках
сердца), при замедлении атриовентрикулярной
проводимости, при наличии значительной
тахикардии.

3. Назовите экг признаки синусовой тахикардии и ее диагностическое значение.

Синусовой
тахикардией называется увеличение ЧСС
от 90 до 140 в минуту при сохранении
правильного синусового ритма.

Синусовая
тахикардия обусловлена повышением
автоматизма основного водителя ритма
– синоатриального узла (СА-узла). СА-узел
регулярно вырабатывает электрические
импульсы с частотой от
90 до 140 в мин.,
которые обычным путем проводятся по
предсердиям и желудочкам.

ЭКГ-признаки:
правильное чередование зубцов Р
и комплекс
QRS-T,
характерное
для синусового ритма, интервал R-R
не более 0,75 сек; при выраженной тахикардии
– косовосходящая депрессия сегмента
S-Т
не более 1 мм,
увеличение амплитуды зубцов Т
и Р, наслоение
зубца Р на
зубец Т
предшествующего
цикла.

У
здоровых людей синусовая тахикардия
возникает при физических нагрузках или
эмоциональном напряжении. Синусовая
тахикардия также бывает при тиреотоксикозе,
анемиях, миокардите, сердечной
недостаточности, сосудистой недостаточности
(коллапсе), недостаточности клапанов
аорты, при ишемии и дистрофических
изменениях в СА-узле, различных инфекциях,
токсическом воздействии на СА-узел,
повышении температуры тела.

Синусовой
брадикардией называется уменьшение
ЧСС до 59–40 в минуту при сохранении
правильного синусового ритма.

Синусовая брадикардия
обусловлена уменьшением автоматизма
СА-узла.

ЭКГ-признаки:
правильное чередование зубца Ри
комплекса QRST вовсех
циклах, свойственное синусовому ритму,
с частотой 59-40 в мин., интервал R-R
более 1 сек. При выраженной брадикардии
может уменьшаться амплитуда зубца Р и
несколько увеличиваться продолжительность
интервала Р-Q (R)
(до 0,21-0.22 с).

Среди здоровых
людей синусовая брадикардия особенно
часто наблюдается у спортсменов, при
повышении тонуса блуждающего нерва.
Синусовая брадикардия бывает при острых
миокардитах, микседеме, при некоторых
инфекциях (грипп, брюшной тиф, инфекционный
гепатит), при уремии, при воздействии
лекарственных препаратов (сердечных
гликозидов, опия, пилокарпина), при
инфаркте миокарда (при угнетении
автоматизма СА-узла вследствие ишемии),
повышении внутричерепного давления
(раздражение центра блуждающего нерва).

Пароксизмальная
тахикардия– это внезапно
начинающийся и внезапно заканчивающийся
приступ учащения сердечных сокращений
от 140 до 250 в
минуту при сохранении правильного
регулярного ритма. Приступ
пароксизмальной тахикардии продолжается
обычно от нескольких
секунд до нескольких часов, реже –дольше.

Пароксизмальная
тахикардия бывает суправентрикулярной,
наджелудочковой (обусловлена
частыми эктопическими импульсами,
исходящими из предсердий, АВ–соединения)
или желудочковой (эктопические
импульсы исходят из желудочков).

Суправентрикулярная
пароксизмальная тахикардия

Пароксизмальная
желудочковая тахикардия, зарегистрирован
момент восстановления синусового ритма
после введения аймалина.

Важным
признаком пароксизмальной тахикардии
является сохранение
в течение всего пароксизма правильного
ритма, который
не изменяется после физической
нагрузки, эмоционального напряжения,
при глубоком дыхании или после
инъекции атропина, в отличие от синусовой
тахикардии.

1)
внезапно
начинающийся
и внезапно заканчивающий
приступ учащения сердечных сокращений
до 140-250 в минуту при сохранении правильного
ритма; число сердечных комплексов три
и более;

  1. в
    случаях, когда эктопические
    импульсы исходят из предсердий,
    наличие перед
    каждым желудочковым комплексом QRS
    сниженного,
    деформированного, двухфазного или
    отрицательного зубца Р; в случаях, когда
    эктопические
    импульсы исходят из АВ–соединения,
    в отведениях II, III,
    aVF регистрируются
    отрицательные зубцы Р, расположенные
    позади комплексов QRS или
    сливающихся с ними и не регистрирующихся
    на ЭКГ;

  2. в
    случаях, когда эктопические
    импульсы исходят из предсердий,
    наблюдается ухудшение атриовентрикулярной
    проводимости сразвитием
    атриовентрикулярной блокадой
    I
    степени (удлинение интервала P-Q)
    более 0,2 c
    или II
    степени с
    периодическими
    выпадениями отдельных комплексов.

  3. нормальные
    неизмененные желудочковые комплексы
    QRS, похожие на QRS,регистрировавшиеся до возникновения
    пароксизмальной тахикардии.

Проекция выслушивания клапанов сердца

Предсердная
тахикардия (автоматическая или реципрокная
внутрипредсердная). Правильный ритм.
Предсердный ритм 140–200 мин. Несинусовые
зубцы P. Массаж каротидного синуса
вызывает замедление АВ-проведения, но
не устраняет аритмию.

Пароксизмальная
АВ-узловая реципрокная тахикардия.
Наджелудочковая тахикардия с узкими
комплексами QRS. ЧСС 150–220 мин, Зубец
P обычно наслаивается на комплекс QRS или
следует сразу после него. Начинается и
прекращается внезапно. Массаж каротидного
синуса замедляет ЧСС и часто прекращает
пароксизм.

2)
деформация и расширение комплекса QRS
более 0,12 сек
с дискордантным расположением сегмента
S-T
и зубца Т;

3)
наличие
атриовентрикулярной диссоциации, т.е.
полного разобщения частоты ритма
желудочков (комплекса QRS
и нормального
ритма предсердий (зубца Р)
с изредка
регистрирующимися одиночными нормальными
неизмененными комплексами QRSТ
синусового происхождения («захваченные»
сокращении желудочков).

ЭКГ
при пароксизмальной желудочковой
тахикардии (предсердия возбуждаются в
своем ритме – зубец Р, желудочки – в
своем, имеется атриовентрикулярная
диссоциация)

1. Внутрисердечная гемодинамика, фазовая структура сердечного цикла.

Внутрисердечная
гемодинамика

Работа
правого желудочка составляет 0,15-0,20 от
работы левого. Давление в левом желудочке
в начале фазы изгнания равно 70 мм. рт.ст.,
конце систолы оно возрастает до120
мм. рт.ст. Давление в аорте во время
систолы достигает 115-130 мм рт.ст. У начала
артериол оно приблизительно равно
70-80, у начала капилляров 20-40, в конце
капилляров 8-15 мм.
рт.ст.

Существует
связь между давлением в желудочке, его
напряжением и объемом полости желудочка.
При различных объемах полости, сердечная
мышца способна создавать различное
давление. Эта зависимость в определенной
степени ограничивает действие закона
Старлинга, согласно которому сила
сокращений сердца пропорциональна
начальной длине
волокон миокарда.

Фазовая
структура сердечного цикла.

Проекция выслушивания клапанов сердца

Систола
желудочков.

Период
напряжения (0,06-0, 1 /
сек).

Фаза
асинхронного сокращения (0,04-0,08 сек).
Вслед за возбуждением
(электромеханический латентный период),
сократительный процесс
последовательно охватывает волокна
миокарда желудочков, но давление в
полостях желудочков не повышается.
Возбуждение из конечных волокон Пуркинье
поступает в субэндокардиальный слой
миокарда, затем распространяется на
остальные отделы миокарда. Это приводит
к взаимному смещению слоев миокарда и
изменению формы сердца.

Фаза
изометрического сокращения (0,02-0,05 сек).
Энергия сокращения преобразуется в
энергию давления. Створчатые и полулунные
клапаны закрыты. Эта фаза продолжается
до момента достижения
давлением в желудочке уровня давления
в отводящем сосуде (аорте, легочной
артерии).

Период
изгнания (0,21-0,32 сек).

1.
Фаза быстрого изгнания (0,05-0,14 сек).
Характеризуется выбросом 2/3 ударного
объема и значительным приростом давления
в желудочках.

2.
Фаза замедленного изгнания (0,05-0,17 сек).
Начинается с момента, когда отток крови
из отводящего сосуда становится равным
по объему притоку из сердца. Изгнание
характеризуется снижением давления в
желудочке и прогрессирующим уменьшением
выброса. В конце этой фазы прекращается
напряжение миокардиальных волокон и
заканчивается процесс реполяризации.

Проекция выслушивания клапанов сердца

Диастола
желудочков.

Период
расслабления (0,1-0,13 сек).

1.
Фаза протодиастолы (0,03-0,04 сек). Вследствие
расслабления миокарда происходит
падение давления в желудочке до или
ниже уровня давления в магистральном
сосуде. В начальной части аорты скорость
движения крови имеет нулевое значение,
объем магистрального сосуда резко
уменьшается за счет объема крови,
растягивающего полулунные клапаны.
Фаза продолжается с момента резкого
падения давления
в желудочке до закрытия полулунных
клапанов и их напряжения.

  1. Фаза
    изометрического расслабления (0,07-0,11
    сек). Дальнейшее расслабление
    миокардиальных волокон происходит при
    закрытых створчатых
    и полулунных клапанах. Фаза продолжается
    до момента падения давления в желудочке
    ниже уровня давления в предсердии.

Период
наполнения (0,18-0,65 сек).

1.
Фаза быстрого наполнения (0,08-0,15 сек).
Начинается с момента открытия створчатых
клапанов до прекращения падения давления
в предсердиях. Характеризуется
перемещением из предсердий объема
крови, достаточного для реализации
полноценной последующей
систолы.

2.
Фаза медленного наполнения (диастазис)
(0,05-0,5 сек). Продолжается
до момента деполяризации предсердий.
Навсем
ее протяже­нии
существенных колебаний давления в
полостях сердца не отмечается.

3.
Фаза систолы предсердий (0,06-0,9 сек).
Асинхронное сокращение — от начала
возбуждения до начала подъема давления
в предсердии. Изгнание крови в желудочек
— от момента подъема давления в предсердии
до прекращения сокращения миокардиальных
волокон в нем.

Диастола
предсердий

1.
Интерсистолический период (0,006-0,009 сек)
— временной
интервал между концом фазы систолы
предсердий и деполяризацией желудочков
в начале фазы асинхронного их сокращения
(отмечается при удлинении АВ-проведения).

Определение
и классификация тонов сердца

Тоны – это
короткие, отрывистые звуковые явления,
имеющие четкое начало и конец, выслушиваемые
в области сердца
и синхронно связанные с деятельностью
сердца.

Все тоны делят
на постоянные (I, II), непостоянные (III, IV)
и добавочные (щелчок открытия митрального
клапана, перикард-тон, систолический
щелчок).

Работа
правого желудочка составляет 0,15-0,20 от
работы левого. Дав­ление в левом
желудочке в начале фазы изгнания равно
70 мм. рт.ст., конце систолы оно возрастает
до120
мм. рт.ст. Давление в аорте во время
систолы достигает 115-130 мм рт.ст. У начала
артериол оно приблизительно равно
70-80, у начала капиляров 20-40, в конце
капиляров 8-15 мм.
рт.ст.

Существует
связь между давлением в желудочке, его
напряжением и полостью желудочка. При
различных объемах полости, сердечная
мышца способна создавать различное
давление. Эта зависи­мость в определенной
степени ограничивает действие закона
Старлинга, согласно которому сила
сокращений сердца пропорциональна
начальной длине
волокон миокарда.

Фазовая структура сердечного цикла.

  1. Фаза
    асинхронного сокращения (0,04-0,08 сек).
    Вслед за возбуж­дением
    (электромеханический латентный период),
    сократительный про­цесс
    последовательно охватывает волокна
    миокарда желудочков, но давление в
    полостях желудочков не повышается.
    Возбуждение из конечных волокон Пуркинье
    поступает в субэндокардиальный слой
    миокарда, затем распространяется на
    остальные отделы миокарда. Это приводит
    к взаимному смещению слоев миокарда и
    изменению формы сердца.

  2. Фаза
    изометрического сокращения (0,02-0,05 сек).
    Энергия со­кращения преобразуется
    в энергию давления. Створчатые и
    полу­лунные
    клапаны закрыты. Эта фаза продолжается
    до момента достижения
    давления в желудочке уровня давления
    в отводящем сосуде (аорте, легочной
    артерии).

Проекция выслушивания клапанов сердца

Период
изгнания (0,21-0,32 сек.

1.
Фаза быстрого изгнания (0,05-0,14 сек).
Характеризуется выбро­сом 2/3 ударного
объема и значительным приростом давления
в желудочках.

2.
Фаза замедленного изгнания (0,05-0,17 сек).
Начинается с мо­мента, когда отток
крови из отводящего сосуда становится
равным по объему притоку из сердца.
Изгнание характеризуется снижением
давления в желудочке и прогрессирующим
уменьшением выброса. В конце этой фазы
прекращается напряжение миокардиальных
воло­кон и заканчивается процесс
реполяризации.

1.
Фаза протодиастолы (0,03-0,04 сек). Вследствие
расслабления ми­окарда происходит
падение давления в желудочке до или
ниже уров­ня давления в магистральном
сосуде. В начальной части аорты
ско­ростьдвижения крови имеет нулевое
значение, объем магистрального сосуда
резко уменьшается за счет объема крови,
растягивающего по­лулунные клапаны.
Фаза продолжается с момента резкого
падения давления
в желудочке до закрытия полулунных
клапанов и их напря­жения.

  1. Фаза
    изометрического расслабления (0,07-0,11
    сек). Дальнейшее расслабление
    миокардиальных волокон происходит при
    закрытых створ­чатых
    и полулунных клапанах. Фаза продолжается
    до момента паде­ния давления в
    желудочке ниже уровня давления в
    предсердии.

1.
Фаза быстрого наполнения (0,08-0,15 сек).
Начинается с момента открытия створчатых
клапанов до прекращения падения давления
в предсердиях. Характеризуется
перемещением из предсердий объе­ма
крови, достаточного для реализации
полноценной последующей
систолы.

2.
Фаза медленного наполнения (диастазис)
(0,05-0,5 сек). Продол­жается
до момента деполяризации предсердий.
На
всем
ее протяже­нии
существенных колебаний давления в
полостях сердца не отмеча­ется.

Проекция выслушивания клапанов сердца

3.
Фаза систолы предсердий (0,06-0,9 сек).
Асинхронное сокраще­ние — от начала
возбуждения до начала подьема давления
в пред­сердии. Изгнание крови в
желудочек — от момента подьема давления
в предсердии до прекращения сокращения
миокардиальных волокон в нем.

Диастола
предсердий

1.
Интерсистолический период (0,006-0,009 сек)
— временной
интервал между концом фазы систолы
предсердий и деполяризацией желудочков
в начале фазы асинхронного их сокращения
(отмечается при удлинении АВ-проведения).

2. Определение и
классификация тонов сердца.

Тоны
– это короткие, отрывистые звуковые
явления, имеющие четкое начало и конец,
выслушиваемые в
области сердца и синхронно связанные
с деятельностью сердца.

Все
тоны делят на постоянные (I, II), непостоянные
(III, IV) и добавочные (щелчок открытия
митрального клапана, перикард-тон,
систолический щелчок).

6. Назовите основные варианты нарушения функций возбудимости сердца.

Основные варианты
нарушения функций возбудимости сердца
(классификация
эктопических
(гетеротопных) ритмов, преимущественно
не свя­занных
с нарушением автоматизма (механизм
повторного входа вол­ны возбуждения
и др.).

— синусовая,

— предсердная,


из АВ-соединения,


желудочковая.

— предсердная,

— из АВ-соединения,

— желудочковая.

  1. Трепетание
    предсердий.

  2. Мерцание
    (фибрилляция) предсердий.

5.
Трепетание и мерцание (фибрилляция)
желудочков.

Монотопные
экстрасистолы – регистрируются несколько
или много экстрасистол, источник которых
один и тот же; экстрасистолы однотипны
по форме комплекса P-QRST
(QRST) и по длительности
компенсаторной паузы; предэкстрасистолический
интервал постоянный (разница интервалов
менее 0,04 сек).

Политопные
экстрасистолы: регистрируются
экстрасистолы, источников которых два
или более, которые локализуются в разных
участках сердца. На ЭКГ появляются
экстрасистолы, имеющие различную форму
сердечных комплексов, различные по
длительности компенсаторные паузы;
предэкстрасистолический интервал
непостоянный (различия интервалов
сцепления экстрасистол могут достигать
0,04–0,08 сек).

Классификация
нарушений проводимости.

  1. Синоатриальная
    блокада.

  2. Внутрипредсердная
    блокада.

  3. Атриовентрикулярная
    блокада:

— I
степени;

— II
степени;

— III
степени (полная, поперечная).

— одной ветви
(однопучковые или монофасцикулярные);

— двух ветвей
(двухпучковые или бифасцикулярные);

— трех ветвей
(трехпучковые или трифасцикулярные).

  1. Асистолия
    желудочков.

  2. Синдромы
    преждевременного возбуждения желудочков:

— синдром
Вольфа–Паркинсона-Уайта (WPW);

— синдром укороченного
интервала P–Q
Клера-Леви-Кристеско(CLC).

3. Механизм образования II тона.

II
тон– диастолический -постоянный,
короткий (0,05-0,07сек), высокий, тихий звук,
образуется в начале диастолы
желудочков, следует после малой паузы,
несовпадает с
верхушечным толчком и пульсом сонных
артерий; место наилучшего выслушивания
– основание сердца (в 2 и 3 точки
аускультации).

II
тон состоит
из 2-х компонентов.

Основной
из
них — клапанный
компонент
— образуется
за счет колебаний, возникающих в начале
диастолы при ударении крови о закрытые
полулунные створки клапанов аорты и
легочного ствола в период расслабления.

Второй
компонент — сосудистый компонент —
связан с
колебаниями начальных отрез­ков аорты
и легочного ствола при передаче колебаний
с клапанов аорты и легочного ствола.

III
тон – протодиастолический тон –
обусловлен колебаниями стенок желудочков,
появляющимися при быстром, пассивном
их наполнении кровью во время диастолы
сердца, возникает через 0,12 – 0,2 секунды
после II тона. Нередко аускультативно
он воспринимается как » эхо » II
тона. III тон — имеет низкую частоту
колебаний, тихий, глухой, часто непостоянный
тон.

IV
тон – пресистолический — обусловлен
колебаниями, появляющимися при медленном
наполнении желудочков кровью во время
систолы предсердий, возникает в конце
диастолы (в пресистолу).

IV
тон — глухой, короткий. Наличие IV тона
на слух воспринимается как раздвоение
I тона с ударением на 2 звуке («т-ра-та»).

Физиологические
III и IV тоны можно выслушивать у подростков
и молодых людей до 30 лет, реже до 40 лет.

Проекция выслушивания клапанов сердца

Выявление
III тона у пожилых людей, как правило,
свидетельствует о тяжелом поражении
миокарда со значительным снижением его
тонуса и сократительной способности.

Выявление
IV тона у лиц зрелого и пожилого возраста
свидетельствует часто о стенозе устья
аорты.

II
тон– диастолический -постоянный,
короткий (0,05-0,07сек), высокий, тихий звук,
образуется в начале диастолы
желудочков, следует после малой паузы,
несовпадает с
верхушечным толчком и пульсом сонных
артерий; место наилучшего выслушивания
– основание сердца (2 и 3 точки аускультации).

III
тон – протодиастолический тон –
обусловлен колебаниями стенок желудочков,
появляющимися при быстром, пассивном
их наполнении кровью во время диастолы
сердца,
возникает через 0,12 – 0,2 секунды после
II тона. Нередко аускультативно он
воспринимается как » эхо » II тона.
III тон имеет низкую частоту колебаний,
тихий, глухой, часто непостоянный тон.

IV
тон – пресистолический — обусловлен
колебаниями, появляющимися при медленном
наполнении желудочков кровью во время
систолы предсердий, возникает в конце
диастолы (в пресистолу).

Выявление IV
тона у лиц зрелого и пожилого возраста
свидетельствует часто о выраженной
гипертрофии или о нарушении расслабления
левого желудочка (стеноз устья аорты,
артериальная гипертензия).

7. Что такое экстрасистолия и ее диагностическое значение.

Экстрасистолия– преждевременное
внеочередное возбуждение сердца,
обусловленное механизмом повторного
входа или повышенной осцилляторной
активностью клеточных мембран,
возникающими в предсердиях и
АВ-соединении
или в различных участках проводящей
системы желудочков.

ЭКГ-признаки:
преждевременное
появление сердечного цикла P-QRST
на ЭКГ. Расстояние
от предшествующего экстрасистоле
очередного цикла P-
QRST
основного
ритма до экстрасистолы называется
предэкстрасистолическим
интервалом (интервал
сцепления);
расстояние от экстрасистолы
до очередного нормального цикла
называетсяпостэкстрасистолическим
интерваломиликомпенсаторной
паузой.

Компенсаторная пауза расценивается
как полная если сумма предэкстрасистоличекого
и постэкстрасистолического интервалов
равна ровно двум интервалам R-R
основного ритма. Компенсаторная пауза
считается неполной если сумма
предэкстрасистолического и
постэкстрасистолического интервалов
менее расстояния двух интервалов R-R
основного ритма.

Проекция выслушивания клапанов сердца

Если
сумма предэкстрасистолического и
постэкстрасистолического интервалов
равна расстоянию R-R
основного ритма, то экстрасистола
считается интерполированной (вставочной).

Основным
механизмом экстрасистолии является
механизм повторного входа волны
возбуждения (re-entry).

Сущность механизм
повторного входа волны возбуждения
(re-entry).

При развитии в
отдельных участках сердечной мышцы
ишемии, дистрофии, некроза, кардиосклероза
или значительных метаболических
нарушений электрические свойства
различных участков миокарда и проводящей
системы сердца могут существенно
отличаться друг от друга, что ведет к
возникновению электрической
негомогенности сердечной мышцы,которая проявляется неодинаковой
скоростью проведения электрического
импульса в различных участках сердца.

В итоге появляются очаги сердечной
мышцы, которые возбуждается не обычным,
а окольным путем с большой временной
задержкой, когда все остальные участки
сердечной мышцы успели не только
возбудиться, но и выйти из состояниярефрактерности (невозбудимости). В
этом случае возбуждение этого участка
может повторно распространяться на
рядом лежащие отделы сердца до прихода
очередного импульса из СА-узла.

Описаны и другие
механизмы развития экстрасистолии:
увеличение амплитуды следовых потенциалов
(осцилляции в фазе 4 ПД), асинхронную
реполяризацию отдельных участков
мио­карда, создающую негомогенность
электрического состояние миокарда.

Экстрасистолия –
это одно из самых частых нарушений ритма
сердца. Выделяют функциональные и
органическиеэкстрасистолы.

У здоровых людей
экстрасистолия носит функциональный
характер, провоцируется эмоциональным
напряжением, курением, злоупотреблением
крепким чаем, кофе, алкоголем и т.д. Такая
экстрасистолия не требует применения
специальных противоаритмических
препаратов, проходит самостоятельно
после устранения воздействия на пациента
указанных провоцирующих факторов.

Экстрасистолы
органического происхождениясвидетельствует о глубоких изменениях
в сердечной мышце в виде очагов ишемии,
дистрофии, некроза или кардиосклероза,
способствующих формированию электрической
негомогенности сердечной мышцы. Часто
экстрасистолия наблюдается при остром
инфаркте миокарда (в 80-100 % случаев),
хронической ишемической болезни сердца,
артериальных гипертензиях, ревматических
пороках сердца, миокардитах, застойной
недостаточности кровообращения.
Различные вари­анты стойкой желудочковой
аллоритмии – бигеминии, тригеминии
характерны для передозировки сердечных
гликозидов.

Предсердная экстрасистола

Варианты
экстрасистол из AV-узла.
а) зубец P
слился с комплексом QRS,
б) измененный
зубец P виден после комплекса QRS.

Предсердная
экстрасистола: преждевременный сердечный
цикл Р-QRST; зубец Р
экстрасистолического цикла по форме
отличается от зубцов Р предшествующих
неэкстрасистолических циклов; интервал
Р-Q предсердной экстрасистолы
может быть укороченным, нормальным или
удлиненным; QRST экстрасистолы
ничем не отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная.

Желудочковая экстрасистола

— одиночные
(спорадические) экстрасистолы –
экстрасистолические сердечные циклы
редкие и возникают нерегулярно;

— аллоритмированные
– экстрасистолы регистрируются
регулярно, через правильные интервалы:
бигеминия – экстрасистолы регулярно
повторяются через один нормальный
сердечный цикл, тригеминия – экстрасистолы
регулярно повторяются через 2 сердечных
цикла, квадригеминия – экстрасистолы
повторяются через 3 сердечных цикла,
пентагеминия – экстрасистолы регулярно
повторяются через 4 сердечных цикла и
т.д;

Проекция выслушивания клапанов сердца

Частая желудочковая
экстрасистолия по типу бигеминии

— спаренные
экстрасистолы – если подряд регистрируются
две экстрасистолы (пр. – пируэтом,
веретенообразные, «пляска вокруг точки»,
torsades de
pointes – два экстрасистолических
сердечных цикла следуют один за другим,
разнонаправленные);

— групповая
(залповая) экстрасистолия или короткий
пароксизм тахикардии — если подряд
следуют три и более экстрасистол;

Короткий
пароксизм тахикардии

(3
экстрасистолических желудочковых
комплексов подряд)


монотопные (монофокусные) – из одного
очага, интервал сцепления у экстрасистол
различается менее чем на 0,04 сек;

Монотопная
(монофокусная) экстрасистолия.

Проекция выслушивания клапанов сердца


политопные (полифокусные) – из разных
очагов, различия интервалов сцепления
экстрасистол могут достигать 0,04 – 0,08
сек;

Политопная
(полифокусная) экстрасистолия


мономорфные и полиморфные;


редкие (до 5 в мин или до 30 в час);


частые (свыше 5 в мин или более 30 в час);

Проекция выслушивания клапанов сердца


ранние (в начале диастолы, типа «R
на T»);


средние (в мезодиастоле);


поздние (конечнодиастолические).

Ранняя
экстрасистола типа «R на T».
Возникла
на нисходящем колене зубца T.


благоприятны – функциональные,
суправентрикулярные экстрасистолы;


неблагоприятные (угрожающие) желудочковые
экстрасистолы: 1) частые желудочковые
экстрасистолы; 2) политопные (полифокусные)
желудочковые экстрасистолы; 3) парные
(групповые) желудочковые экстрасистолы;
4) ранние желудочковые экстрасистолы
(типа «R
на T»)
(однако в настоящее время доказано, что
данный вид экстрасистол не обладает
плохой прогностической значимостью).

Классификация
желудочковых экстрасистол (B.Lown,
M.Wolf).

1.
Редкие одиночные мономорфные экстрасистолы
– менее 30 в час (I
A
менее 1 в 1 мин и I
В – более 1 в 1мин.).

2.
Частые одиночные мономорфные экстрасистолы
– более 30 в 1 час.

3.
Полиморфные («мультиморфные») желудочковые
экстрасистолы.

4.
«Повторные» формы желудочковых аритмий:

  • 4 А – парные
    («куплеты»);

  • 4 В – групповые
    («залпы», включая короткие эпизоды
    желудочковой тахикардии).

5. Ранние желудочковые
экстрасистолы – типа «R»
на «Т».

«Прогностическая»
классификация желудочковых аритмий

(J.T.
Bigger, 1985).

1. Безопасные
аритмии – это любые экстрасистолы и
желудочковые тахиаритмии, не вызывающие
нарушений гемодинамики у лиц без
признаков органического поражения
сердца. Прогноз благоприятный, абсолютных
показаний к проведению антиаритмической
терапии нет.

2. Опасные для жизни
желудочковые аритмии – это эпизоды
желудочковой тахикардии, сопровождающиеся
нарушением гемодинамики, или фибрилляция
желудочков (у реанимированных больных),
развиваются на фоне выраженного
органического поражения сердца и
нарушения функции левого желудочка;
желудочковые экстрасистолы – обычно
лишь часть спектра нарушений ритма.

3. Потенциально
опасные желудочковые аритмии занимают
промежуточное положение. В отличие от
безопасных аритмий у таких больных
имеется органическое поражение сердца
(чаще всего «постинфарктный кардиосклероз»),
могут быть признаки дисфункции левого
желудочка, часто регистрируются групповые
желудочковые экстрасистолы и эпизоды
неустойчивой желудочковой тахикардии,
но в отличие от опасных для жизни аритмий
нет выраженных нарушений гемодинамики
во время аритмии.

Желудочковая
экстрасистола – это преждевременное
возбуждение сердца под влиянием импульсов
из различных участков проводящей системы
желудочков. Желудочковая экстрасистола
характеризуется появлением на ЭКГ
преждевременного внеочередного
измененного желудочкового комплекса
QRST, значительной деформацией
и расширением экстрасистолического
комплекса QRST, расположением
сегмента S-T
и зубца Т экстрасистолы дискордантно
направлению основного зубца комплекса
QRS, отсутствием зубца P
перед желудочковой экстрасистолой,
наличием полной компенсаторной паузы.

По локализации
источника возбуждения желудочковая
экстрасистола может быть право- и
левожелудочковой. При этом вначале
возбуждается тот желудочек, в котором
возник экстрасистолический импульс, а
затем с опозданием происходит деполяризация
другого желудочка. Поэтому, правожелудочковоя
экстрасистола напоминает единичный
комплекс при блокаде левой ножки пучка
Гиса, а левожелудочковая – блокаде
правой ножки пучка Гиса

Правожелудочковая
экстрасистола: преждевременный сердечный
цикл представлен комплексом QRST,
который значительно отличается от
неэкстрасистолического (длительность
QRS более 0,11 сек); зубец S
в отведениях V1, V2, III, aVF
глубокий и широкий; зубец R
в отведениях V5, V6, I, aVL
высокий и широкий;

Проекция выслушивания клапанов сердца

Левожелудочковая
экстрасистола: преждевременный сердечный
цикл представлен комплексом QRST,
который значительно отличается по форме
от неэкстрасистолического (комплекс
QRS по длительности более
0,11 сек); зубец R в отведениях
V1, V2, III, aVF
высокий и широкий, зубец S
в отведениях V5, V6, I, aVL
глубокий и широкий;

сегмент ST
в отведениях V5, V6, I, aVL
выше изолинии, а зубец T
в этих отведениях положительный; интервал
внутреннего отклонения в отведениях
V1, V2свыше 0,03 сек; сегмент
S-T в отведениях
V1, V2, III, aVF ниже
изолинии, а зубец T в этих
отведениях отрицательный; зубец P
отсутствует; компенсаторная пауза
полная.

11. Назовите экг-признаки атриовентрикулярных экстрасистол.

Атриовентрикулярные
экстрасистолы могут быть с предвозбуждением
предсердий, одновременным возбуждением
предсердий и желудочков, с предшествующим
возбуждением желудочков.

Атриовентрикулярная
экстрасистола с предвозбуждением
предсердий: преждевременный сердечный
цикл Р-QRST; экстрасистолический
зубец Р отрицательный, предшествует
QRST; интервал P-Q
укорочен; комплекс QRST
ничем не отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная.

Атриовентрикулярная
экстрасистола с одновременным
возбуждением предсердий и желудочков:
преждевременный сердечный цикл
представлен комплексом QRST;
зубец Р отсутствует; экстрасистолический
комплекс QRST ничем не
отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная; в
отдельных случаях комплекс QRST
может быть умеренно деформирован, так
как зубец Р экстрасистолы наслаивается
на экстрасистолический комплекс QRS.

Атриовентрикулярная
экстрасистола с предшествующим
возбуждением желудочков: преждевременный
сердечный цикл представлен комплексом
Р–QRST; зубец Р отрицательный,
не предшествует комплексу QRS,
а располагается после комплекса QRS
на сегменте S–T;
экстрасистолический комплекс QRS
ничем не отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector