Экг при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента

Приложение. Стандарт специализированной медицинской помощи при остром инфаркте миокарда (с подъемом сегмента ST электрокардиограммы)

(с изменениями на 1 сентября 2017 года)

Приложениек приказуМинистерства здравоохраненияРоссийской Федерацииот 1 июля 2015 года N 404ан

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: первое обращение

Осложнения: без осложнений

Вид медицинской помощи: специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: стационарно

Форма оказания медицинской помощи: экстренная

Средние сроки лечения (количество дней): 12

Код по МКБ X*________________* Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра.

Нозологические единицы

I21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда

I21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда

I21.2 Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.9 Острый инфаркт миокарда неуточненный

I22 Повторный инфаркт миокарда

1.1. Прием (осмотр, консультация) врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

________________
Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

B01.003.001

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом первичный

1

1

B01.015.001

Прием (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичный

1

1

1.2. Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A09.05.009

Определение концентрации C-реактивного белка в сыворотке крови

0,1

1

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

1

1

A09.05.043

Исследование уровня креатинкиназы в крови

1

3

A09.05.050

Исследование уровня фибриногена в крови

0,3

1

A09.05.193

Определение уровня тропонина в крови

1

2

A09.05.193.001

Экспресс-исследование уровня тропонина в крови

0,5

1

A09.20.003

Определение Д-димера

0,1

1

A12.05.005

Определение основных групп крови (A, B, 0)

1

1

A12.05.006

Определение резус-принадлежности

1

1

A12.05.026

Исследование уровня кислорода крови

1

1

A12.05.031

Определение степени насыщения кислородом гемоглобина

1

1

A12.05.032

Исследование уровня углекислого газа в крови

1

1

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови, активированного каолином и (или) кефалином

0,8

2

A12.06.011

Проведение реакции Вассермана (RW)

1

1

A26.06.036

Определение антигена к вирусу гепатита B (HbsAg Hepatitis B virus) в крови

1

1

A26.06.041

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусному гепатиту C (Hepatitis С virus) в крови

1

1

A26.06.048

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови

1

1

A26.06.049

Определение антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови

1

1

B03.016.003

Общий (клинический) анализ крови развернутый

1

1

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.005

Анализ крови по оценке нарушений липидного обмена биохимический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

1

1.3. Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A04.10.002

Эхокардиография

1

1

A05.10.004

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

3

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

3

A06.09.007.001

Прицельная рентгенография органов грудной клетки

1

1

A06.10.006

Коронарография

0,8

1

A06.10.008

Вентрикулография сердца

0,02

1

A12.30.004

Суточное прикроватное мониторирование жизненных функций и параметров

1

3

1.4. Иные методы исследования

2.1. Прием (осмотр, консультация) и наблюдение врача-специалиста

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

B01.003.002

Осмотр (консультация) врачом-анестезиологом-реаниматологом повторный

1

1

B01.003.003

Суточное наблюдение врачом-анестезиологом-реаниматологом

1

3

B01.004.001

Прием (осмотр, консультация) врача-гастроэнтеролога первичный

0,05

1

B01.015.006

Ежедневный осмотр врачом-кардиологом с наблюдением и уходом среднего и младшего медицинского персонала в отделении стационара

1

8

B01.020.001

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре

0,5

1

B01.020.005

Прием (осмотр, консультация) врача по лечебной физкультуре повторный

0,5

1

B01.023.001

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога первичный

0,1

1

B01.023.002

Прием (осмотр, консультация) врача-невролога повторный

0,05

1

B01.025.001

Прием (осмотр, консультация) врача-нефролога первичный

0,01

1

B01.028.001

Прием (осмотр, консультация) врача-оториноларинголога первичный

0,02

1

B01.029.001

Прием (осмотр, консультация) врача-офтальмолога первичный

0,2

1

B01.034.001

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный

0,5

1

B01.034.002

Прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта повторный

0,5

1

B01.035.001

Прием (осмотр, консультация) врача-психиатра первичный

0,07

1

B01.037.001

Прием (осмотр, консультация) врача-пульмонолога первичный

0,01

1

B01.043.001

Прием (осмотр, консультация) врача — сердечно-сосудистого хирурга первичный

0,15

1

B01.043.002

Прием (осмотр, консультация) врача — сердечно-сосудистого хирурга повторный

0,08

4

B01.043.003

Прием (осмотр, консультация) врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению первичный

0,8

1

B01.043.004

Прием (осмотр, консультация) врача по рентгенэндоваскулярным диагностике и лечению повторный

0,8

1

B01.053.001

Прием (осмотр, консультация) врача-уролога первичный

0,02

1

B01.058.001

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога первичный

0,3

1

B01.058.002

Прием (осмотр, консультация) врача-эндокринолога повторный

0,3

1,5

B01.059.001

Прием (осмотр, консультация) врача-эндоскописта первичный

0,1

1

2.2. Наблюдение и уход за пациентом медицинскими работниками со средним профессиональным образованием

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

B02.003.001

Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся в отделении интенсивной терапии и реанимации

1

3

B02.003.002

Процедуры сестринского ухода за пациентом, находящимся на искусственной вентиляции легких

0,07

3

B02.057.001

Процедуры сестринского ухода при подготовке пациента к операции

0,8

1

B03.003.005

Суточное наблюдение реанимационного пациента

1

3

2.3. Лабораторные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A09.05.009

Определение концентрации С-реактивного белка в сыворотке крови

0,1

1

A09.05.018

Исследование уровня мочевой кислоты в крови

0,05

2

A09.05.023.002

Исследование уровня глюкозы в крови с помощью анализатора

1

5

A09.05.037

Исследование концентрации водородных ионов (рН) крови

0,05

2

A09.05.045

Исследование уровня амилазы в крови

0,07

2

A09.05.060

Исследование уровня общего трийодтиронина (Т3) в крови

0,05

1

A09.05.062

Исследование уровня свободного трийодтиронина (Т3) в сыворотке крови

0,05

1

A09.05.063

Исследование уровня свободного тироксина (Т4) сыворотки крови

0,05

1

A09.05.065

Исследование тиреотропина сыворотки крови

0,05

1

A09.28.003.001

Исследование на микроальбуминурию

0,05

1

A09.28.013

Исследование уровня калия в моче

0,01

2

A09.28.014

Исследование уровня натрия в моче

0,01

2

A09.28.027

Определение альфа-амилазы в моче

0,01

2

A12.05.026

Исследование уровня кислорода крови

0,01

1

A12.05.032

Исследование уровня углекислого газа в крови

0,01

1

A12.05.039

Определение времени свертывания плазмы крови, активированного каолином и (или) кефалином

0,8

3

A12.28.002

Исследование функции нефронов (клиренс)

1

3

B03.016.002

Общий (клинический) анализ крови

1

2

B03.016.004

Анализ крови биохимический общетерапевтический

1

1

B03.016.006

Анализ мочи общий

1

2

2.4. Инструментальные методы исследования

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A03.16.001

Эзофагогастродуоденоскопия

0,15

1,3

A03.19.002

Ректороманоскопия

0,03

1

A04.10.002

Эхокардиография

1

1,2

A04.10.002.001

Эхокардиография чрезпищеводная

0,07

1

A04.10.002.003

Эхокардиография с фармакологической нагрузкой

0,08

1

A04.12.001.002

Дуплексное сканирование артерий почек

0,06

1

A04.12.005

Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) верхних конечностей

0,01

1,2

A04.12.005.003

Дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий с цветным допплеровским картированием кровотока

0,2

1

A04.12.006

Дуплексное сканирование сосудов (артерий и вен) нижних конечностей

0,2

1,2

A04.14.001

Ультразвуковое исследование печени

0,05

1

A04.15.001

Ультразвуковое исследование поджелудочной железы

0,05

1

A04.28.001

Ультразвуковое исследование почек и надпочечников

0,05

1

A05.10.004

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

1

4

A05.10.006

Регистрация электрокардиограммы

1

4

A05.10.008

Холтеровское мониторирование артериального давления

0,1

1,4

A05.10.008.001

Холтеровское мониторирование сердечного ритма (ХМ-ЭКГ)

0,95

1,3

A05.23.009

Магнитно-резонансная томография головного мозга

0,05

1

A06.03.002

Компьютерная томография головы

0,07

1

A06.09.005.001

Спиральная компьютерная томография грудной полости

0,08

1,1

A06.09.007.001

Прицельная рентгенография органов грудной клетки

0,3

1,2

A06.30.005

Компьютерная томография органов брюшной полости

0,05

1

A07.10.001

Сцинтиграфия миокарда

0,05

1

A12.10.001

Электрокардиография с физическими упражнениями

0,7

1

A17.10.002

Электрокардиостимуляция

0,07

1

2.5. Иные методы исследования

2.6. Хирургические, эндоскопические, эндоваскулярные и другие методы лечения, требующие анестезиологического и/или реаниматологического сопровождения

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A16.08.003

Постановка временной трахеостомы

0,01

1

A16.09.011

Искусственная вентиляция легких

0,07

1

A16.10.014

Имплантация кардиостимулятора

0,05

1

A16.10.014.001

Имплантация кардиовертера дефибриллятора

0,01

1

A16.10.024

Закрытие дефекта перегородки сердца

0,01

1

A16.12.004

Наложение анастомоза на коронарные сосуды

0,02

1

A16.12.008

Эндартерэктомия

0,005

1

A16.12.013

Аневризмэктомия

0,005

1

A16.12.026

Баллонная вазодилятация

0,8

1

A16.12.028

Установка стента в сосуд

0,75

1,2

A16.12.028

Установка стента в сосуд

0,05

3

A16.12.030

Баллонная внутриаортальная контрпульсация

0,1

1

A17.10.001

Электроимпульсная терапия при патологии сердца и перикарда

0,3

1,5

A17.10.002

Электрокардиостимуляция

0,14

1

A17.10.002.001

Электрокардиостимуляция чреспищеводная

0,04

1

A18.05.015

Процедура искусственного кровообращения

0,035

1

B01.003.004

Анестезиологическое пособие (включая раннее послеоперационное ведение)

0,035

1

2.7. Немедикаментозные методы профилактики, лечения и медицинской реабилитации

Код медицинской услуги

Наименование медицинской услуги

Усредненный показатель частоты предоставления

Усредненный показатель кратности применения

A13.29.003

Психологическая адаптация

1

4

A13.29.008

Психотерапия

0,3

4

A13.30.001

Обучение самоуходу

1

1

A19.10.001

Лечебная физкультура при заболеваниях сердца и перикарда

0,2

11

A19.10.001.004

Лечебная физкультура с использованием тренажеров при заболеваниях сердца и перикарда

0,5

5

A20.10.001

Оксигенотерапия (гипер- и нормобарическая) при заболеваниях сердца

0,2

6

A23.30.006

Определение двигательного режима

1

3

Код

Анатомо-
терапевтическо-
химическая классификация

Наименование лекарственного препарата**

Усредненный показатель частоты предос-
тавления

Еди-
ницы изме-
рения

СCД***

СКД****

________________
** Международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата.

*** Средняя суточная доза.

**** Средняя курсовая доза.

A02BA

Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов

0,1

Ранитидин

мг

306

3600

Фамотидин

мг

40

480

A02BC

Ингибиторы протонного насоса

0,5

Омепразол

мг

40

480

Рабепразол

мг

20

240

A03BA

Алкалоиды белладонны, третичные амины

0,05

Атропин

мг

1

2

A03FA

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

0,5

Метоклопрамид

мг

10

100

A07FA

Противодиарейные микроорганизмы

0,003

Бифидобактерии бифидум

мг

600

7200

A09AA

Ферментные препараты

0,01

Панкреатин

ЕД

32000

384000

A10AB

Инсулины короткого действия и их аналоги для инъекционного введения

0,05

Инсулин растворимый [человеческий генно-
инженерный]

МЕ

12

144

A10BA

Бигуаниды

0,3

Метформин

мг

2000

24000

A10BB

Производные сульфонилмочевины

0,15

Глибенкламид

мг

8

96

Глимепирид

мг

4

48

A12BA

Препараты калия

0,1

Калия хлорид

мг

600

1800

A12CX

Другие минеральные вещества

0,3

Калия и магния аспарагинат

мл

100

300

B01AA

Антагонисты витамина К

0,05

Варфарин

мг

7,5

90

B01AB

Группа гепарина

0,85

Гепарин натрия

МЕ

26000

52000

Эноксапарин натрия

мг

190

1330

B01AC

Ингибиторы агрегации тромбоцитов

1

Ацетилсалициловая кислота

мг

250

250

Ацетилсалициловая кислота

мг

100

1200

Клопидогрел

мг

75

900

Клопидогрел

мг

300

300

Клопидогрел

мг

600

600

Монафрам

мг

20

20

Тикагрелор

мг

180

2160

B01AD

Ферментные препараты

0,35

Алтеплаза

МЕ

100

100

Проурокиназа

МЕ

8000000

8000000

Стрептокиназа

МЕ

1500000

1500000

Тенектеплаза

мг

50

50

B01AE

Ингибиторы тромбина прямые

0,05

Бивалирудин

мг

425

425

B01AX

Другие антитромботические средства

0,3

Ривароксабан

мг

5

35

Фондапаринукс натрия

мг

2,5

20

B02AB

Ингибиторы протеиназ плазмы

0,002

Апротинин

мг

1000

7000

B03AB

Пероральные препараты трехвалентного железа

0,02

Железа [III] гидроксид полимальтозат

мг

200

2400

B03AC

Парентеральные препараты трехвалентного железа

0,03

Железа [III] гидроксида сахарозный комплекс

мг

100

1200

B03XA

Другие антианемические препараты

0,005

Дарбэпоэтин альфа

МЕ

10

50

B05AA

Кровезаменители и препараты плазмы крови

0,02

Декстран

мл

400

1600

B05BA

Растворы для парентерального питания

0,002

Аминокислоты для парентерального питания

мл

500

3000

B05CX

Другие ирригационные растворы

0,1

Декстроза

мл

400

1600

B05XA

Растворы электролитов

1

Натрия гидрокарбонат

мл

400

800

Натрия хлорид

мл

500

3000

C01AA

Гликозиды наперстянки

0,04

Дигоксин

мг

0,25

3

C01BA

Антиаритмические препараты, класс IA

0,02

Прокаинамид

мг

3000

36000

C01BB

Антиаритмические препараты, класс IB

0,08

Лидокаин

мг

3600

3600

C01BD

Антиаритмические препараты, класс III

0,2

Амиодарон

мг

1600

3200

Амиодарон

мг

600

6000

C01CA

Адренергические и дофаминергические средства

0,1

Добутамин

мг

500

1000

Допамин

мг

300

600

Норэпинефрин

мг

4

4

Эпинефрин

мг

2

2

C01DA

Органические нитраты

1

Изосорбида динитрат

мг

60

720

Изосорбида мононитрат

мг

40

480

Нитроглицерин

мг

1

5

Нитроглицерин

мг

144

144

C03AA

Тиазиды

0,05

Гидрохлоротиазид

мл

25

300

C03CA

Сульфонамиды

0,5

Торасемид

мг

10

120

Фуросемид

мг

60

720

C03DA

Антагонисты альдостерона

0,3

Спиронолактон

мг

200

2400

Эплеренон

мг

50

600

C07AA

Неселективные бета-
адреноблокаторы

0,4

Пропранолол

мг

160

1760

Пропранолол

мг

5

10

Соталол

мг

240

2880

C07AB

Селективные бета-
адреноблокаторы

0,55

Метопролол

мг

100

1200

Метопролол

мг

15

30

Эсмолол

мг

960

960

C07AG

Альфа- и бета-
адреноблокаторы

0,1

Карведилол

мг

50

600

C08CA

Производные дигидропиридина

0,06

Амлодипин

мг

5

60

C08DA

Производные фенилалкиламина

0,16

Верапамил

мг

240

2880

Верапамил

мг

5

10

C08DB

Производные бензотиазепина

0,08

Дилтиазем

мг

180

2160

C09AA

Ингибиторы АПФ

0,9

Зофеноприл

мг

60

720

Каптоприл

мг

100

1200

Лизиноприл

мг

10

120

Периндоприл

мг

8

96

Рамиприл

мг

10

120

Трандолаприл

мг

4

48

Эналаприл

мг

20

240

C09CA

Антагонисты ангиотензина II

0,05

Валсартан

мг

80

960

C10AA

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы

1

Аторвастатин

мг

80

960

Розувастатин

мг

40

480

Симвастатин

мг

40

480

D07AA

Глюкокортикоиды с низкой активностью (группа I)

0,01

Преднизолон

мг

10

80

D08AG

Препараты йода

0,95

Повидон-Йод

мг

20

100

D08AX

Другие антисептики и дезинфицирующие средства

0,97

Этанол

мл

20

80

H02AB

Глюкокортикоиды

0,01

Дексаметазон

мг

1,5

12

J01AA

Тетрациклины

0,005

Доксициклин

мг

200

1400

J01CR

Комбинации пенициллинов, включая комбинации с ингибиторами бета-лактамаз

0,01

Амоксициллин [Клавулановая кислота]

мг

3000

21000

J01DD

Цефалоспорины третьего поколения

0,07

Цефоперазон [Сульбактам]

мг

8000

56000

Цефтазидим

мг

4000

28000

Цефтриаксон

мг

2000

14000

J01DH

Карбапенемы

0,04

Имипенем [Циластатин]

мг

2000

20000

Меропенем

мг

3000

21000

J01FA

Макролиды

0,08

Азитромицин

мг

500

2500

Кларитромицин

мг

30

210

J01XA

Антибиотики гликопептидной структуры

0,05

Ванкомицин

мг

2000

14000

J02AC

Производные триазола

0,04

Вориконазол

мг

400

2800

Флуконазол

мг

100

700

M01AB

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

0,1

Диклофенак

мг

100

400

N01AH

Опиоидные анальгетики

0,05

Фентанил

мг

0,1

0,2

N02AA

Природные алкалоиды опия

0,9

Морфин

мг

10

20

N03AE

Производные бензодиазепина

0,02

Клоназепам

мг

2

24

N05AD

Производные бутирофенона

0,075

Галоперидол

мг

100

1200

Дроперидол

мг

5

10

N05AL

Бензамиды

0,1

Сульпирид

мг

300

2100

N05BA

Производные бензодиазепина

0,45

Бромдигидрохлор-
фенилбензодиазепин

мг

1

12

Диазепам

мг

10

120

Оксазепам

мг

50

600

N06AB

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина

0,04

Пароксетин

мг

20

240

Сертралин

мг

50

600

R06AC

Замещенные этилендиамины

0,01

Хлоропирамин

мг

100

1200

V03AB

Антидоты

0,1

Налоксон

мг

2

2

Протамина сульфат

мг

30

30

V08AB

Водорастворимые нефротропные низкоосмолярные рентгеноконтрастные средства

0,8

Йоверсол

мл

300

300

Йогексол

мл

300

300

Йодиксанол

мл

300

300

Йопромид

мл

300

300

Наименование компонента крови

Усредненный показатель частоты предоставления

Единицы измерения

СДД****

СКД*****

Отмытые эритроциты

0,05

мл

250

500

Свежезамороженная плазма

0,02

мл

300

600

Нейроциркуляторная дистония

Нейроциркуляторная дистония (НЦД) —
заболевание структурно-функциональной
природы, проявляющееся разными
сердечно-сосудистыми, респираторными
и вегетативными расстройствами,
астенизацией, плохой переносимостью
стрессовых ситуаций и физических
нагрузок. Заболевание течет волнообразно,
однако имеет хороший жизненный прогноз,
так как при нем не развиваются кардиомегалия
и сердечная недостаточность.

Термин «структурно-функциональное»
заболевание означает, что болезнь
проявляется в основном функциональными
расстройствами, но при этом обязательно
есть морфологический субстрат в виде
патологии субклеточных структур. Эти
изменения выявляют лишь при
электронно-микроскопическом исследовании,
тогда как при обычной световой микроскопии,
а тем более макроскопически, никаких
изменений не выявляется (Д.С. Саркисов,
1997).

В большинстве случаев НЦД выступает
самостоятельной нозологической единицей.
Однако в части случаев НЦД следует
рассматривать как синдром, если ее
признаки встречаются при каком-то другом
заболевании (например, при АГ, заболеваниях
щитовидной железы, тонкой кишки,
расстройствах, вызванных воздействием
токов сверхвысокой частоты, а также при
заболеваниях прочих органов и систем).

НЦД — очень распространенное заболевание,
в общей структуре сердечнососудистых
заболеваний эта патология составляет
32-50%. Встречается у людей самого разного
возраста (преимущественно у женщин),
однако дебют болезни чаще наблюдается
у молодых лиц.

Этиология

Причины развития болезни точно не
установлены. НЦД — полиэтиологическое
заболевание. Многочисленность и
переплетение различных причин создают
значительные трудности в выявлении
ведущих. В настоящее время можно говорить
лишь о вероятной причине болезни. Среди
этиологических факторов выделяют
предрасполагающие и вызывающие, причем
их разграничение достаточно сложно и
может быть только условным.

Предрасполагающими факторами служат
наследственно-конституциональные
особенности организма, особенности
личности; неблагоприятные
социально-экономические условия; периоды
гормональной перестройки организма.

Вызывающие факторы — это психогенные
(острые и хронические психоэмоциональные
стрессы, ятрогения), физические и
химические (переутомление, гиперинсоляция,
ионизирующая радиация, вибрация,
гиподинамия, хронические интоксикации,
злоупотребление алкоголем), дисгормональные
(периоды гормональной перестройки,
беременность, аборт, дизовариальные
расстройства), инфекция (хронический
тонзиллит, хроническая инфекция верхних
дыхательных путей, острые или рецидивирующие
респираторные заболевания).

Патогенез

через кору головного мозга (в
результате расстройств высшей нервной
деятельности) и вследствие непосредственного
воздействия различных патогенных
факторов. Существенную роль играет и
наследственно-конституциональный
фактор в виде функциональной недостаточности
регулирующих структур мозга или
чрезмерной их реактивности.

Нарушения регуляции проявляются, прежде
всего, дисфункцией симпатикоадреналовой
и холинергической систем и изменением
чувствительности соответствующих
периферических рецепторов. Расстройства
гомеостаза выражаются также в нарушении
гистамин-серотониновой, калликреин-кининовой
систем, водно-электролитного обмена,
кислотно-основного состояния, углеводного
обмена.

Резко нарушается кислородное
обеспечение физической нагрузки, что
приводит к снижению напряжения кислорода
в тканях, в результате чего энергообеспечение
организма происходит в основном за счет
анаэробных механизмов. При физической
нагрузке быстро возникают ацидотические
сдвиги за счет увеличения в крови уровня
лактата.

В тканях, особенно в миокарде, активизируются
так называемые тканевые гормоны
(гистамин, серотонин и др.), приводящие
к расстройству метаболизма и развитию
дистрофии. Также при НЦД возникают
нарушения микроциркуляции.

Экг при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента

Расстройство нейрогормонально-метаболической
регуляции сердечнососудистой системы
реализуется в неадекватном реагировании
ее на обычные и тем более сверхсильные
раздражители. Это выражается в
неадекватности тахикардии, колебании
тонуса сосудов, неадекватной нагрузке
росту минутного объема сердца, регионарных
спазмах сосудов.

Расстройства регуляции в покое могут
оставаться бессимптомными, однако
различные нагрузки (физическая нагрузка,
гипервентиляция, ортостатическое
положение, введение симпатомиметических
средств) четко указывают на «дефекты»
функционирования сердечно-сосудистой
системы.

Классификация

Общепринятой классификации в настоящее
время нет. Рабочая классификация НЦД,
учитывающая этиологические формы,
особенности клинических проявлений и
степень тяжести заболевания, представлена
в табл. 2-5.

Таблица 2-5. Рабочая классификация
нейроциркуляторной дистонии

Клиническая картина

Из классификации вытекает, что клиническая
картина болезни чрезвычайно полиморфна,
выраженность симптоматики очень
вариабельна. С другой стороны, симптомы
НЦД напоминают признаки других заболеваний
сердечнососудистой системы, что в ряде
случаев затрудняет ее распознавание.

Экг при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента

На первом этапе диагностического
поиска выявляют наиболее важную для
диагноза информацию. Жалобы больных
чрезвычайно разнообразны. Больные
жалуются на боли разнообразного характера
в области сердца: ноющие, колющие, жгучие,
распирающие. Продолжительность их
весьма разнообразна: от мгновенных
(«прокалывающих») до монотонных, длящихся
часами и сутками.

Часто отмечается «миграция» болей.
Наиболее часто возникновение болей
связывают с переутомлением, волнением,
изменениями погоды, приемом алкоголя.
У женщин боли иногда возникают в
предменструальный период.

Ряд больных связывают появление боли
с переноской тяжести в левой руке. Боли
могут появляться ночью во время кошмарных
сновидений, а также во время вегетативных
пароксизмов, сопровождающихся
сердцебиением и повышением АД.

Особого внимания требует связь болевых
ощущений с физической нагрузкой. Эта
связь прослеживается у многих лиц,
однако она иная, чем при стенокардии. В
частности, боли возникают обычно не во
время, а после физического напряжения
или длительной ходьбы. Когда больной
заявляет, что боль появляется при ходьбе,
обычно оказывается, что болевые ощущения
не возникают, а усиливаются; как правило,
боль не требует остановки и не прекращается
сразу после нее.

Болям в области сердца при НЦД обычно
сопутствуют тревога, беспокойство,
снижение настроения, слабость.
Приступообразная и сильная боль
сопровождается страхом и вегетативными
нарушениями (нехватка воздуха,
сердцебиение, потливость, чувство
внутренней дрожи). Слабая и умеренная
боль не требует приема лекарственных
средств и проходит самостоятельно.

Часть больных предъявляют жалобы на
учащенное поверхностное дыхание (больные
неверно называют это одышкой), чувство
затрудненного вдоха, желание периодически
глубоко вдыхать воздух («тоскливый
вздох»).

Стертая форма дыхательных расстройств
проявляется чувством «комка» в горле
или «сдавлением» горла, больной не может
находиться в душных помещениях, возникает
потребность постоянно открывать окна,
выходить на улицу. Эти ощущения сами по
себе довольно тягостные, нередко
сопровождаются головокружением,
сердцебиениями, чувством тревоги,
боязнью задохнуться, умереть.

Больные предъявляют жалобы на сердцебиение,
ощущение усиленных сокращений сердца,
иногда сопровождающиеся чувством
пульсации сосудов шеи, головы, появляющиеся
в момент нагрузки или волнения, а иногда
в покое, ночью, что мешает сну. Сердцебиение
провоцируется волнением, физическим
усилием, приемом пищи, длительным
пребыванием в вертикальном положении,
гипервентиляцией.

Экг при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента

У многих больных отмечается астенический
синдром в виде чувства физической
слабости, постоянной усталости, что
сопровождается снижением настроения.
Отмечается снижение физической
работоспособности.

Периферические сосудистые нарушения
проявляются головной болью, «мельканием
мушек» перед глазами, головокружениями,
чувством похолодания конечностей.
Больные могут сообщить об отмечающихся
ранее колебаниях АД.

Больные НЦД плохо переносят резкие
перепады температуры окружающей среды;
они плохо чувствуют себя в холодных
помещениях, зябнут. Жару переносят тоже
плохо, она вызывает обострение
субфебрилитета от нескольких дней до
многих месяцев. Обычно это следует за
какой-либо инфекцией, чаще всего острым
респираторным заболеванием или гриппом,
и совпадает с обострением основных
жалоб. Температура тела не превышает
37,2-37,7 °С и не сопровождается появлением
острофазовых лабораторных показателей.

Вегетативно-сосудистые кризы (так
называемые «панические атаки») проявляются
по ночам дрожью, ознобом, головокружением,
потливостью, чувством недостатка
воздуха, дурноты, безотчетным страхом.
Такие состояния длятся от 20-30 мин до 2-3
ч и нередко заканчиваются частым обильным
мочеиспусканием, иногда жидким стулом.

Локализация области инфаркта

Подъем сегмента ST, в отличие от его депрессии или инверсии зубца Т, в случае ОИМ достаточно хорошо коррелирует с анатомической областью некроза [2].

Экг при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента

Анатомическая взаимосвязь с отведениями [4]

Нижняя стенка – отведения II, III, aVF.

Передняя стенка – отведения V1-V4.

Боковая стенка – отведения I, aVL, V5, V6.

Нестандартные отведения

Правый желудочек – отведения правых отведениях V1R-V6R.

Задняя стенка – отведения V7-V9.

Изменения, зарегистрированные при ОИМ, позволяют ограничить область поражения и, таким образом, определить инфаркт связанную артерию, а в ряде случаев участок ее поражения. Стеноз коронарной артерии в проксимальных отделах, как правило, продуцирует наиболее выраженные нарушения на ЭКГ. В то же время специфичность ЭКГ изменений при ОИМ ограничена большими индивидуальными различиями в коронарной анатомии, а также присутствием существующей ИБС, особенно у пациентов с предыдущими инфарктами, наличием коллатерального кровообращения или операцией аортокоронарного шунтирования. Точность ЭКГ в диагностике ОИМ также ограничена неадекватным отражением на 12 стандартных отведениях задней, боковой и апикальной стенок ЛЖ [4].

Инфаркт миокарда передней стенки

Передне-перегородочный инфаркт с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 является высокоточным индикатором поражения левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНК). Подъем сегмента ST в этих трех отведениях и в отведении aVL в совокупности с депрессией сегмента ST более одного мм в отведении aVF указывает на окклюзию проксимального сегмента ЛПНКА.

В ряде случаев ЛПНКА оборачивается вокруг верхушки ЛЖ и кровоснабжает верхушечные отделы нижней стенки в дистальной части задней межжелудочковой борозды. Редко ЛПНКА простирается вдоль всей длины задней борозды, замещая заднюю нисходящую артерию. В случае подъема сегмента ST в отведении V1, V2 и V3 с подъемом ST в нижних отведениях можно предположить окклюзию ЛПНКА дистального отхождения первой диагональной ветви, в области, которая орошает нижнеапикальные отделы ЛЖ [7].

Задняя нисходящая коронарная артерии (ЗНКА), кровоснабжающая задне-базальные отделы, может быть ветвью ПКА (в 85-90% случаев) либо ветвью ОА (12), что определяет правый или левый тип коронарного кровообращения. Диагноз ОИМ с поражением задне-базальных отделов часто затруднен при использовании ЭКГ в 12 стандартных отведениях, тогда как раннее выявление коронарного тромбоза очень важно с точки зрения назначения тромболитической терапии.

Экг при остром инфаркте миокарда с подъемом сегмента

Изменения на ЭКГ при ОИМ задне-базальных отделов косвенным образом проявляются в передних прекардиальных отведениях. Отведения V1-V3 регистрируют потенциалы не только передней, но и противоположной (задней) стенки, и изменения кровоснабжения в этой области находят отражения в этих отведениях. Как правило, наблюдается увеличение зубцов R, которые становятся более широкими и доминирующими, а также депрессия сегмента ST и высоко амплитудные зубцы T, указывающие на заднюю стенку [3]. Использование отведений V7-V9, регистрирующих потенциалы задне-базальных отделов, покажет подъем сегмента ST у пациентов с ОИМ.

Эти дополнительные отведения обеспечивают ценную информацию и помогают в идентификации пациентов, которые могут извлечь пользу от срочной инвазивной терапии. В любом случае регистрация депрессии сегмента ST в отведениях V1-V2 должна служить поводом к исключению ОИМ задне-базальных отделов ЛЖ. В рубцовую стадию на перенесенный инфаркт миокарда задне-базальных отделов будут указывать отношения R/S

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания