Острый инфаркт миокарда клинические рекомендации сокращенные

Оглавление

1. Краткая информация2. Диагностика3. Лечение4. Реабилитация5. Профилактика

4. Постинфарктный кардиосклероз.

Диагноз
ставится не ранее чем через 2 месяца с
момента возникновения инфаркта миокарда.
В диагнозе указывается наличие хронической
аневризмы сердца, внутренних разрывов
миокарда, дисфункции папиллярных мышц
сердца, внутрисердечного тромбоза,
характер нарушений проводимости и
сердечного ритма, форма и стадии сердечной
недостаточности.

Приложение Г10. Начальная энергия электрического разряда при устранении аритмий, не связанных с остановкой кровообращения.

Примечания:
КАГ – коронарная ангиография; ТЛТ – тромболитическая терапия; ЧКВ –
чрескожное коронарное вмешательство (как правило со стентированием).

* от первого контакта с медицинским работником;

** предпочтительно в первые 60 мин и максимум в первые 90 мин от
первого контакта с медицинским работником, предпочтительно в учреждениях
с программой выполнения первичного ЧКВ 24 часа 7 дней в неделю;

*** предпочтительно на догоспитальном этапе, в течение 30 мин от первого контакта с медицинским работником;

**** у стабильных больных предпочтительно через 3-24 часа после успешной ТЛТ.

Примечания. ОАК – пероральные антикоагулянты, А –
АСК**, К – клопидогрел**. При коронарном стентировании у больных с
низким риском инсульта (сумма баллов по шкале CHA2DS2-VASc
1 у мужчин или 2 у женщин) альтернативой тройной антитромботической
терапии может служить сочетание АСК** с клопидогрелом** (без
использования ОАК).

* при низком риске тромбоза стента возможно использование сочетания ОАК и клопидогрела** (без одновременного приема АСК**);

# при очень высоком ишемическом риске можно рассмотреть продление
тройной антитромботической терапии вплоть до 1 года (имплантация
стентов, выделяющих лекарство, первой генерации, стентирование ствола
левой коронарной артерии, проксимального стеноза ПМЖК, бифуркационного
стеноза, повторный ИМ, большая сумма баллов по шкале GRACE и другие);

** при очень высоком риске коронарных осложнений возможно продление
двойной антитромботической терапии за пределы 1 года (например, при
стентировании ствола левой коронарной артерии, проксимального
бифуркационного стеноза, при повторном ИМ).

Аритмия 

Форма разряда

Бифазная

Монофазная

Фибрилляция предсердий

120-150 Дж

200 Дж

Трепетание предсердий

70-120 Дж

100 (50) Дж

Пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия

70-120 Дж

100 (50) Дж

Тахикардия с широкими комплексами QRS

120-150 Дж

200 Дж

Обычно
нарушения проводимости и сердечного
ритма осложняют другие формы ИБС, но
иногда могут быть и единственным
проявлением заболевания. В этих случаях
диагноз ИБС требует уточнения с помощью
функциональных проб с нагрузкой,
селективной коронароангиографией.

Список сокращений

АБ – атеросклеротическая бляшка

АВ – атриовентрикулярная

АВС – активированное время свертывания крови

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Острый инфаркт миокарда клинические рекомендации сокращенные

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

в/в – внутривенно

ВГН – верхняя граница нормы

ВСС – внезапная сердечная смерть

ЖТ – желудочковая тахикардия

Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая (коронарная)болезнь сердца

Острый инфаркт миокарда клинические рекомендации сокращенные

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ

ИМТ – индекс массы тела

КА – коронарные артерии

КАГ – коронарная ангиография

КТ – компьютерная томография

Острый инфаркт миокарда клинические рекомендации сокращенные

КФК – креатинфосфокиназа

КШ – коронарное шунтирование

ЛА – легочная артерия

ЛВП – липопротеины высокой плотности

ЛГ – легочная гипертония

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛНП – липопротеины низкой плотности

ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы

МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

МТ – масса тела

неQ-ИМ – ИМ без зубца Qна ЭКГ

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированный гепарин

ОИМ – острый ИМ

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ

ОКСпST – ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ

п/к – подкожно

ПЖ – правый желудочек

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое АД

СД – сахарный диабет

СМП – скорая медицинская помощь

СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ст. – степень

ТГ – триглицериды

ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия

ТП – трепетание предсердий

ТФН – толерантность к физической нагрузке

ТЭ – тромбоэмболия

ТЭЛА – ТЭ легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса ЛЖ

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – факторы риска

ХС – холестерин

ХС ЛНП – холестерин ЛНП

ХСН – хроническая СН

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства: лечебные вмешательства на
коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно
катетера (обычно выполняется транслюминальная баллонная ангиоплатикачаще
с имплантацией стентов – стентирование).

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография (-мма, -ческий, -ая, -ое)

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭС – электрическая стимуляция сердца

ЭхоКГ – эхокардиография

BiPAP–bi-level positive pressuresupport (двухуровневая поддержка с положительным давлением)

HbA1c– гликозилированный гемоглобин

MDRD– Модификация диеты при заболеваниях почек

Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ

  1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. ESC Committee for
    Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial
    infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551—2567.
  2. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров
    А.Л., Панченко Е.П., Певзнер Д.В., Явелов И.С. Диагностика и лечение
    больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST
    электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению
    Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной
    кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Кардиологический
    вестник 2014, том IX, №4: 3-60.
  3. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the
    management of acute myocardial infarction in patients presenting with
    ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment
    elevation acute myocardial infarction of the European Society of
    Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569—2619.
  4. O»Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA
    Guideline for the Management of ST-elevation Myocardial Infarction. A
    Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
    Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2013; 61: 485—510.
  5. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines
    for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
    without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management
    of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
    ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
    Heart J 2016; 37: 267—315.
  6. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., et al. 2015 ACC/AHA/SCAI
    Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for
    Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011
    ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the
    2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
    Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American
    Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the
    Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation
    2016; 133: 1135-1147.

6. Сердечная недостаточность.

Сердечная
недостаточность может осложнить любую
форму ИБС. Если у больных с сердечной
недостаточностью нет клинических или
электрокардиографических признаков
ИБС (в настоящее время или в анамнезе),
диагноз ИБС становится сомнительным.

Примечание:
в случае успешной реанимации больного
с ИБС лучше использовать термин «ВОК —
внезапная (первичная) остановка
кровообращения», а при «биологической»
смерти можно воспользоваться термином
«внезапная коронарная смерть»

Функциональные
классы тяжести стабильной стенокардии
напряжения согласно классификации
Канадской ассоциации кардиологов

I
фк. – Обычная повседневная физическая
нагрузка (ходьба или подъем по лестнице)
не вызывают приступов стенокардии.
Приступ стенокардии возникает при
выполнении очень быстрой или продолжительной
физической работы.

II
фк. – Небольшое ограничение обычной
физической активности – возникновение
стенокардии в результате быстрой ходьбы
или быстрого подъема по лестнице, после
еды, на холоде в ветреную погоду, под
влиянием эмоционального стресса, в
первые несколько часов после подъема
с постели, во время ходьбы на расстояние
больше 200 метров (двух кварталов) по
ровной местности или во время подъма
по лестнице более чем на один пролет в
обычном темпе при нормальных условиях.

III
фк. – Выраженное ограничение обычной
физической активности – приступ
стенокардии возникает в результате
ходьбы на расстояние от одного до двух
кварталов (100-200 м) по ровной местности
или при подъеме по лестнице на один
пролет в обычном темпе при нормальных
условиях.

IV
фк. – Невозможность выполнять любой
вид физической работы без возникновения
неприятных ощущений – приступ стенокардии
может возникнуть в покое

КЛАССИФИКАЦИЯ
НЕСТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИИ (Национальное
руководство по кардиологии, 2007 г)

Клинические
формы нестабильной стенокардии

-Впервые
возникшая стенокардия
– появление приступов стенокардии в
течение последних двух месяцев


Прогрессирующая
стенокардия
– увеличение частоты и/или продолжительности
ангинозных приступов, снижение
толерантности к нагрузкам, появление
приступов в покое, а также снижение
эффективности антиангинальных препаратов.


Стенокардия покоя
– приступы в покое продолжительностью
более 20 минут в течение 2 месяцев.

Классификация
нестабильной стенокардии
(С. W. Hamm, E. Braunwald, 2000)

А
развивается в присутст­вии
экстракардиальных факторов которые
усили­вают ишемию миокарда.

Вторичная
НС

В
развивается без экстракардиальных
факторов

Первичная
НС

С
— возникает в пре­делах 2-х недель
по­сле инфаркта

Постинфарктная
НС

1
— Первое появление тяжелой стенокардии,
прогрессирующая стенокардия; без
сте­нокардии покоя

IA

IB

II
— Стенокардия покоя в предшествующий
месяц, но не в бли­жайшие 48 ч;
(стенокардия покоя, подострая

IIА

IIВ

IIС

III-
Стенокардия покоя в предшествующие
48 ч (стенокардия покоя,

острая

IIIA

IIIB

IIIB
— Тропонин –

IIIВ
— Тропонин

IIIC

КЛАССИФИКАЦИЯ
ОСТРОГО КОРОНАРНОГО СИНДРОМА (Национальное
руководство по кардиологии, 2007 г)

• острый
коронарный синдром с подъёмом сегмента
ST;

• острый
коронарный синдром без подъёма сегмента
ST.

При
остром коронарном синдроме с подъёмом
сегмента ST в большинстве случаев в
дальнейшем развивается крупноочаговый
ИМ. У больных с острым коронарным
синдромом без подъёма сегмента ST
обычно
диагностируют нестабильную стенокардию
или мелкоочаговый ИМ. По мере широкого
внедрения в клиническую практику
определения сердечных тропонинов
(маркёров поврежде­ния миокарда) у
больных с острым коронарным синдромом
разделение острого коронарного синдрома
без подъёма сегмента ST
на
нестабильную стенокардию и мелкоочаговый
ИМ получило широкое распространение.

Острый
коронарный синдром без подъёма сегмента
ST

ОПРЕДЕЛЕНИЯ

Острый
коронарный синдром без подъёма сегмента
ST
характеризуется
ангинозными приступами и отсутствием
на ЭКГ подъёма сегмента ST.
К
острому коронарному синдрому без подъёма
сегмента ST
относят
нестабильную стенокар­дию и ИМ без
подъёма сегмента ST.

Нестабильная
стенокардия —
ухудшение течения стенокардии,
выражающе­еся в увеличении частоты,
продолжительности приступов, снижении
толерантнос­ти к нагрузкам, уменьшении
эффективности антиангинальной терапии.

К
нестабильной стенокардии относят любые
варианты впервые возникшей стенокардии
(последние 2 мес), усугубление имевшейся
стенокардии (переход из I—II в III или IV
ФК), появление приступов стенокардии в
ночное время. Тяжесть и продолжительность
приступа при нестабильной стенокардии
недостаточны для развития некроза
миокарда. Обычно на ЭКГ нет подъёмов
ST.
Отсутствует
выброс в кровоток биомаркёров некроза
миокарда в количествах, достаточных
для диа­гноза ИМ.

Инфаркт
миокарда без подъёма сегмента ST

острая ишемия миокарда, приводящая к
его некротическому повреждению. На
исходной ЭКГ нет подъёмов сегмента ST.
У
большинства больных, у которых болезнь
начинается как ИМ без подъёма сегмента
ST,
зубцы
Q_не появляются и в итоге диагностируется
мелкоочаговый ИМ без зубца Q.

КЛАССИФИКАЦИЯ
ИНФАРКТА МИОКАРДА (Национальное
руководство по кардиологии, 2007 г)

Исходные
изменения на ЭКГ:

  • ИМ
    с подъемом сегмента ST (в эту группу
    относят также остро возникшую блокаду
    левой ножки пучка Хиса);

  • ИМ
    без подъема сегмента ST

Последующие
изменения на ЭКГ:

  • ИМ
    с формированием патологических зубцов
    Q (обычно ИМ с подъемом сегмента ST
    соответствует развивающийся крупноочаговый
    ИМ с последующим формированием
    патологических зубцов Q );

  • ИМ
    без формирования патологических зубцов
    Q .

Размеры
очага некроза:

  • крупноочаговый
    (трансмуральный) ИМ;

  • мелкоочаговый
    ИМ.

Локализация
очага некроза:

  • ИМ
    передней стенки левого желудочка
    (передний ИМ)

  • ИМ
    боковой стенки левого желудочка (боковой
    ИМ)

  • изолированный
    ИМ верхушки сердца

  • ИМ
    нижней стенки левого желудочка (нижний
    ИМ)

  • ИМ
    задней стенки левого желудочка

  • ИМ
    межжелудочковой перегородки

  • ИМ
    правого желудочка

  • ИМ
    предсердий

  • возможны
    сочетанные локализации: задненижний,
    переднебоковой и др.

Наличие
ИМ в анамнезе:

  • первичный
    ИМ;

  • повторный
    ИМ;

  • рецидивирующий
    ИМ.

Период
ИМ:

  • острейший
    период: от начала болевого приступа до
    формирования очага некроза (первые 4-6
    ч);

  • острый
    период: окончательное формирование
    очага некроза (до 2 недель);

  • подострый
    период: формирование рубца (до 2 мес.)

  • постинфарктный
    период: полное рубцевание и консолидация
    рубца (после 2 мес.)

КЛАССИФИКАЦИЯ
КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ И ТЕЧЕНИЯ ИНФАРКТА
МИОКАРДА ПО ТЕОДОРИ М. И. С ДОПОЛНЕНИЯМИ

«Классическая»
(загрудинно-болевая)

С
типичным началом в виде острого,
длительного болевого приступа и
циклическим течением с ярко выраженными
тремя периодами: острым, подострым и
функционально-восстановительным

Стертые
(редуцированные) формы

С
типичными, но нерезко выраженными
симптомами или только с отдельными
характерными для инфаркта миокарда
симптомами.

а)
периферическая

С
возникновением или преимущественной
локализацией болей не в области сердца,
а на периферии: лево-лопаточная,
лево-ручная, верхнепозвоночная,
нижне-челюстная и ушная, гортанно-глоточная.

б)
абдоминальная

С
картиной острой брюшной катастрофы:
прободной язвой желудка, желудочного
кровотечения, кишечной непроходимости.

в)
безболевая

«Астматическая»
— с синдромом кардиальной астмы, иногда
с развитием отека легких. С острым
развитием сердечной недостаточности
(правожелудочковой или бивентрикулярной).

«Коллаптоидная»

«Аритмическая»
с картиной тяжелого нарушения сердечного
ритма и проводимости (при наличии полной
атриовентрикулярной блокады — нередко
с синдромом Морганьи-Эдемс-Стокса).

«Бессимптомная»
— без выраженных клинических проявлений,
обнаруживаемая только при
электрокардиографическом исследовании.

г)
церебральная

обморочная
форма;

замаскированная
гипертензивным кризом начало клинического
инфаркта миокарда;

гемиплегическая
форма

д)
комбинированная

При
сочетании, например, отека легких и
кардиогенного шока;

загрудинно-болевой
формы и острого нарушения мозгового
кровообращения и т. д.

По
локализации

Передний,
передне-боковой, передне-перегородочный,
задний, задне-боковой, задне-перегородочный,
перегородочный, передне-задний, с
вовлечением сосочковых мышц, с вовлечением
предсердий (при наличии клиничех данных
за поражение сосочковых мышц или
электрокардиографических данных за
поражение предсердий).

По
глубине пораженияТрансмуральный,
субэпикардиальный, субэндокардиальный,
интрамуральный

По
распространенностиРаспространенный
(обширный), ограниченный.

По
количеству перенесенных инфарктов
миокардаПервичный, повторный (с
указанием, при возможности какой по
счету).

Примечание:
под повторным (в отличие от рецидивирующего)
инфарктом миокарда следует понимать
такой, который развился в разные сроки
после предшествовавшего, но всегда
после завершения процессов репарации
от предыдущего поражения

а)
типичное

С
выраженными периодами — острым, подострым
и функционально-восстановительным,
сроки которых не отклоняются от обычных.

б)
рецидивирующее

С
повторными инфарцированиями сердечной
мышцы, возникающими в различные периоды
течения болезни, но всегда до завершения
процессов репарации от предыдущего
инфаркта.

III. Терминальная (уремическая)

Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.

Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST
– инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют
стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт миокарда с зубцом Q – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Инфаркт миокарда без зубца Q – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.

Операция коронарного шунтирования – наложение
обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее
гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от
методики включает аортокоронарное, маммаро-коронарное и другие виды
шунтирования.

Острый коронарный синдром – любая группа клинических
признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт
миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST
– недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в
сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов
сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт
миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.

Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или
снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда
(предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно
превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство –
способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими
подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по
восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное
коронарное вмешательство.

“Подготовленное” чрескожное коронарное вмешательство
– способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со
стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором перед первичным
чрескожным коронарным вмешательством вводится полная или половинная доза
фибринолитика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов
IIb/IIIa.  В настоящее время не рекомендуется.

“Спасительное” (“спасающее”) чрескожное коронарное вмешательство – срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии.

Стент, выделяющий лекарство — стент, с поверхности
которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее
образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению
выраженности процессов рестенозирования.  

Тромболитическая терапия – способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости
окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения
фибринолитического препарата, обычно в сочетании с антиагрегантами и
антикоагулянтом.

Фармако-инвазивный подход – способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда проводится тромболитическая терапия и в ближайшие сутки
всем больным выполняется диагностическая коронарная ангиография с
намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного стеноза.

Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление
кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием
чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает
чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие,
менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под
чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное
стентирование.

Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий период
обострения ишемической болезни сердца (ИБС), когда любая группа
клинических признаков или симптомов позволяет подозревать острый инфаркт
миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия
«острый ИМ», «ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST)», «ИМ без подъема
сегмента ST ЭКГ (ИМбпST)», ИМ, диагностированный по изменениям
ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и
нестабильную стенокардию.

Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что
вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности
ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ.
Установлено, что, во многом, характер и срочность вмешательства для
восстановления коронарной перфузии определяется положением сегмента ST
относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST
вверх (подъеме ST) – методом выбора восстановления коронарного кровотока
является коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в
соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ.
Восстановление коронарного кровотока при ОКСпST должно проводиться
безотлагательно.

Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии
миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных
коронарных артерий КА. В этих случаях обычно развивается ИМ, который
обозначается как ИМпST.


скорость клубочковой фильтрации

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания