Монофазная кривая при инфаркте миокарда

Динамика изменений сегмента ST и зубца Т при ОИМ

ЭКГ картина при инфаркте миокарда имеет свое характерное развитие. Во-первых, подъем сегмента ST, как правило, приводит к формированию зубцов Q. Во-вторых, формирование отрицательных зубцов Т происходит на фоне характерного дугообразного подъема сегмента ST.

Подъем сегмента ST, связанный с инфарктом миокарда в области передней стенки, может сохраняться продолжительное время, если развивается дискинезия или аневризма левого желудочка (ЛЖ). Отрицательные зубцы Т также могут сохраняться в течение длительного периода и иногда оставаться постоянным признаком перенесенного инфаркта миокарда.

Депрессия сегмента ST в отведениях, противоположных пораженной области, иначе называемая реципрокной, является высоко чувствительным индикатором ОИМ. Патогенез реципрокных изменений остается неизвестным. Реципрокные изменения обладают высокой чувствительностью и положительной прогностической ценностью до 90% и наблюдаются примерно в 70% нижних и до 30% инфарктов с поражение передней стенки ЛЖ, хотя, конечно, их отсутствие не исключает диагноз ОИМ [4, 5].

Как правило, депрессия сегмента ST носит горизонтальный или косонисходящий характер. Наличие реципрокных изменений особенно важно, когда имеются сомнения относительно клинического значения регистрируемого подъема сегмента ST. Особо отметим, что реципрокные изменения могут быть единственным признаком ОИМ на фоне еще неочевидного подъема сегмента ST.

Острая стадия

Следует сказать, что продолжительность этого периода варьирует: от нескольких часов до двух–трех суток от начала приступа. В это время наблюдается эпизод острого нарушения кровоснабжения сердечной мышцы, приводящий к ее патологическому повреждению. На электрокардиограмме в это время сегмент ST поднимается выше изолинии, его дуга своей выпуклой частью становится обращенной кверху. Это формирует монофазную кривую, при этом сегмент ST как бы сливается с зубцом Т, который расположен выше изолинии.

Острейшая стадия инфаркта миокарда

Особенности ЭКГ в стадию повреждения

Главное, что этот период поражения миокарда характеризуется появлением некротической области, расположенной центрально (трансмуральная или нетрансмуральная). Зубец Q на электрокардиограмме в это время не регистрируется, что свидетельствует о том, что некроза нет. Отмечается подъем SТ и регистрация зубца R небольшой амплитуды.

Так выглядит участок некроза сердечной мышцы

Значительную роль играет появление на кардиограмме патологического зубца Q. Связано это с формированием некроза миокарда. Обычно его появление регистрируется в течение одного-двух суток после инфаркта, но также может наблюдаться и через четыре–пять дней после приступа. Нетрансмуральный инфаркт выглядит как QR комплекс на ЭКГ, а трансмуральный – как QS.

Необходимо отметить, что глубину поражения сердечной мышцы определяют по расположению сегмента ST (выраженные нарушения происходят если он располагается выше изолинии во время приступа (более чем на 0,4 см) в любом отведении). В отведениях, которые противоположны инфаркту, появляется увеличенный R.

ЭКГ в острый период инфаркта миокарда

а – зона некроза; б – зона повреждения; в – зона ишемии

Развитие острой фазы может продолжаться до 3-х недель и сменять стадию повреждения спустя несколько часов (четыре–пять) после возникновения приступа. Дело в том, что острый этап болезни характеризуется уменьшением участка повреждения за счет того, что часть вовлеченных в патологический процесс мышечных волокон восстанавливается.

Хочется особо подчеркнуть, что кардиограмма этой стадии очень показательна. Происходит смещение ST к изолинии, что как раз характеризует уменьшение пораженной зоны. Иногда высокий сегмент ST долго сохраняется (что отмечается при ишемическом поражении передней стенки миокарда). Для инфаркта задней стенки характерен подъем ST на ЭКГ в течение десяти−четырнадцати дней.

Наряду с этим, на электрокардиограмме во время некроза регистрируется зубец Q, который является патологическим. При этом зубец QR трансформируется в Qr. Если до этой стадии Q отсутствовал, то он начинает регистрироваться сейчас. Вокруг очага поражения формируется зона ишемии, кардиограмма отражает этот процесс наличием симметричного зубца Т, расположенного ниже изолинии. Можно заметить, что в отведениях, противоположных стороне инфаркта, отмечается прирост положительного T.

Появление отрицательного зубца T

Особенности ЭКГ в подострую стадию ИМ

Можно сказать, что эта стадия заболевания проявляется переходом части волокон сердечной мышцы в зону некроза. Это происходит с волокнами, получившими выраженные повреждения. Остальная часть – восстанавливается. Главное заключается в том, что в это время можно определить масштаб ишемии.

Данная стадия подразделяется на две фазы:

  • 1-ая фаза характеризуется восстановлением какого-то количества пораженных волокон миокарда, при этом они переходят из зоны повреждения в ишемию. Благодаря этому ишемическая зона увеличивается и окружает область некроза. В это время на электрокардиограмме зубец T имеет большую амплитуду, располагается ниже изолинии.
  • 2-ая фаза характеризуется уменьшением размеров ишемической зоны. Что связано с продолжающимся восстановлением какого-то количества пораженных волокон сердечной мышцы. Благодаря этому на ЭКГ Т расположен ниже изолинии, его амплитуда постепенно уменьшается.

Необходимо отметить, что продолжительность этого периода болезни составляет до нескольких месяцев (как правило, до 3) после приступа болезни. Однако иногда патологические изменения, характерные для этой стадии, могут сохраняться до 12 месяцев.

Как и ожидалось, в эту фазу на кардиограмме появляется зубец Q. Такие изменения являются признаком некротических процессов в миокарде.

Локализация области инфаркта

Монофазная кривая при инфаркте миокарда

Подъем сегмента ST, в отличие от его депрессии или инверсии зубца Т, в случае ОИМ достаточно хорошо коррелирует с анатомической областью некроза [2].

Анатомическая взаимосвязь с отведениями [4]

Нижняя стенка – отведения II, III, aVF.

Передняя стенка – отведения V1-V4.

Боковая стенка – отведения I, aVL, V5, V6.

Нестандартные отведения

Правый желудочек – отведения правых отведениях V1R-V6R.

Задняя стенка – отведения V7-V9.

Изменения, зарегистрированные при ОИМ, позволяют ограничить область поражения и, таким образом, определить инфаркт связанную артерию, а в ряде случаев участок ее поражения. Стеноз коронарной артерии в проксимальных отделах, как правило, продуцирует наиболее выраженные нарушения на ЭКГ. В то же время специфичность ЭКГ изменений при ОИМ ограничена большими индивидуальными различиями в коронарной анатомии, а также присутствием существующей ИБС, особенно у пациентов с предыдущими инфарктами, наличием коллатерального кровообращения или операцией аортокоронарного шунтирования. Точность ЭКГ в диагностике ОИМ также ограничена неадекватным отражением на 12 стандартных отведениях задней, боковой и апикальной стенок ЛЖ [4].

Инфаркт миокарда задней стенки

Передне-перегородочный инфаркт с подъемом сегмента ST в отведениях V1-V3 является высокоточным индикатором поражения левой передней нисходящей коронарной артерии (ЛПНК). Подъем сегмента ST в этих трех отведениях и в отведении aVL в совокупности с депрессией сегмента ST более одного мм в отведении aVF указывает на окклюзию проксимального сегмента ЛПНКА.

В ряде случаев ЛПНКА оборачивается вокруг верхушки ЛЖ и кровоснабжает верхушечные отделы нижней стенки в дистальной части задней межжелудочковой борозды. Редко ЛПНКА простирается вдоль всей длины задней борозды, замещая заднюю нисходящую артерию. В случае подъема сегмента ST в отведении V1, V2 и V3 с подъемом ST в нижних отведениях можно предположить окклюзию ЛПНКА дистального отхождения первой диагональной ветви, в области, которая орошает нижнеапикальные отделы ЛЖ [7].

Задняя нисходящая коронарная артерии (ЗНКА), кровоснабжающая задне-базальные отделы, может быть ветвью ПКА (в 85-90% случаев) либо ветвью ОА (12), что определяет правый или левый тип коронарного кровообращения. Диагноз ОИМ с поражением задне-базальных отделов часто затруднен при использовании ЭКГ в 12 стандартных отведениях, тогда как раннее выявление коронарного тромбоза очень важно с точки зрения назначения тромболитической терапии.

Изменения на ЭКГ при ОИМ задне-базальных отделов косвенным образом проявляются в передних прекардиальных отведениях. Отведения V1-V3 регистрируют потенциалы не только передней, но и противоположной (задней) стенки, и изменения кровоснабжения в этой области находят отражения в этих отведениях. Как правило, наблюдается увеличение зубцов R, которые становятся более широкими и доминирующими, а также депрессия сегмента ST и высоко амплитудные зубцы T, указывающие на заднюю стенку [3]. Использование отведений V7-V9, регистрирующих потенциалы задне-базальных отделов, покажет подъем сегмента ST у пациентов с ОИМ.

Эти дополнительные отведения обеспечивают ценную информацию и помогают в идентификации пациентов, которые могут извлечь пользу от срочной инвазивной терапии. В любом случае регистрация депрессии сегмента ST в отведениях V1-V2 должна служить поводом к исключению ОИМ задне-базальных отделов ЛЖ. В рубцовую стадию на перенесенный инфаркт миокарда задне-базальных отделов будут указывать отношения R/S

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector