Аускультация: что это, точки аускультации, тоны сердца

2Устройство стетофонендоскопа

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп

Двухголовочный неонатальный стетофонендоскоп

Прежде, чем перейти к теме точек выслушивания, уместно было бы обратиться к устройству стетоскопа и фонендоскопа. В последнее время наиболее часто встречается совмещенная версия — стетофонендоскоп. Такой вариант очень удобный и более информативный в оценке работы сердечно-сосудистой системы. Стетоскоп состоит из головки, напоминающей колокол, трубки и наконечников (олив). Фонендоскоп снабжен еще мембраной, также имеет трубки и оливы.

Стетоскоп при аускультации помогает выслушивать шумы низких частот. Фонендоскоп позволяет оценивать высокочастотные шумы, так как встроенная мембрана снижает слышимость звуков низких частот. Стетоскоп удобен для прослушивания легких и сосудов, фонендоскоп используется для аускультации сердца. Однако, в каждом конкретном случае специалист, проводя аускультацию, отдает предпочтение стетоскопу или фонендоскопу.

Стетоскоп и фонендоскоп. Разница

До предложения Рене Лаэннека выслушивание работы сердца происходило путем прикладывания уха к груди больного. С диагностической точки зрения такое прикладывание было не очень информативным, но других вариантов не было. Сам Лаэннек в своих работах описывает как ему случайно удалось найти более действенный вариант.

В одной “узкой” ситуации он вспомнил об акустическом эффекте, когда, приложив ухо к концу бревна можно было услышать касание иголкой к другому концу. Эффект передачи звуковой волны и был использован для предложенного стетоскопа.

Не вдаваясь в физические процессы отметим, что звуковые эффекты сопровождают колебания клапанов сердца, сокращения стенок сосудов, а также движение крови по сердечно-сосудистой системе. В качестве примера – вы же слышите иногда как в квартире по трубам течет вода. Также будет слышно и текущую по сосудам кровь.

Аускультация: что это, точки аускультации, тоны сердца

Стетоскоп позволил Рене Лаэннеку услышать удары сердца четче, чем это можно было сделать если бы он снова приложил ухо непосредственно к груди. Конструкция стетоскопа, которую предложил Лаэннек, представляла собой деревянную трубку с раструбом.

В таком виде конструкция просуществовала до начала 20 века (почти сто лет). Усовершенствование в виде наклеенной на раструб мембраны внес Н.С.Коротков (русский хирург). В результате появился фактически новый инструмент – фонендоскоп.

Столетний опыт использования стетоскопа привел к экспериментальному пониманию того, что внутренние органы человека производят звуковые колебания разной частоты.

Справочно. Сердце и кишечник производят низкочастотные колебания, а легкие и сосуды – высокочастотные. Получалось, что при использовании стетоскопа колебания низких частот заглушали высокочастотные.

   Мембрана, примененная Н.С.Коротковым, позволила приглушить низкие частоты, что дало возможность хорошо слышать высокие частоты. В этом и кроется разница между стетоскопом и фонендоскопом.

Современный инструмент уже представляет собой комбинированный прибор – стетофонендоскоп. Головка комбинируется из мембраны с одной стороны и “колокола” с другой (см. на рисунке позиции 5 и 6). Хочет врач прослушать сердце – прикладывает головку “колоколом” к телу, хочет легкие – прикладывает головку мембраной к телу.

Все вместе (головка, звукопроводящая трубка, тройник, оголовья с оливами) влияет на качество передачи звука в зависимости от производителя и материала изготовления.

4Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Порядок выслушивания сердца

Порядок выслушивания сердца

Прежде чем приложить стетоскоп или фонендоскоп к поверхности грудной клетки пациента, необходимо знать точки выслушивания клапанов сердца. Эти точки выслушивания сердца не совпадают с их анатомической проекцией, о чем важно помнить. Аускультация сердца должна проводиться в порядке убывания поражения клапанов сердца. Для простоты запоминания очередности точек выслушивания сердца можно мысленно нарисовать восьмерку, соединяя точки в правильном порядке.

  1. Выслушивание митрального клапана проводится на верхушке сердца.
  2. Аортальный клапан выслушивается во втором межреберном промежутке справа от грудины.
  3. Клапан легочного ствола выслушивается во втором межреберном промежутке слева от края грудины.
  4. Местом выслушивания трехстворчатого клапана является основание мечевидного отростка грудины.
  5. Существует и пятая точка аускультации — точка Боткина-Эрба. Аускультация сердца в этой точке помогает выявить недостаточность клапана аорты.

Точки аускультации

  Несведущему пациенту на приеме у терапевта может показаться, что врач бессистемно “тычет” стетофонендоскопом в разные места и потом говорит “что-то умное“. На самом деле это не так. Длительным опытным путем были выявлены точки аускультации, которые показывают объективную картину.

Отработка алгоритма аускультации шла примерно так – бралась конкретная точка выслушивания, отмечалась на картинке анатомического атласа, записывались звуковые эффекты, а затем накопленные данные сверялись с данными объективного обследования. Затем переходили к другой точке выслушивания.

Точки оптимальной аускультации не являются анатомической проекцией места появления тонов (исключение составляет тон лёгочной артерии (далее ЛА)). Это место, куда наиболее чётко проводится исследуемый тон и где другие звуковые эффекты меньше всего мешают его аускультации.

При выслушивании сердечных тонов необходимо соблюдать последовательность диагностики. В клинической практике применяют два порядка аускультации сердца, так называемые правила «8-ки» и «круга».

Аускультация: что это, точки аускультации, тоны сердца

«Восьмёрка» подразумевает, что клапаны изучают в убывающем порядке, в соответствии с частотой их ревматических пораженй:

  • I-я – соответствует месту анатомического проецирования верхушки сердца. Здесь выслушивают МК и левое атриовентрикулярное отверстие;
  • II-я точка аускультации сердца находится во 2-ом межреберье по правому краю грудины (выслушивают АК и устье аорты);
  • III-я, также находится во 2-ом межреберье, однако по левому краю грудины (аускультация клапана и устья ЛА);
  • в IV-й, расположенной у основания мечевидного отростка, выслушивают трёхстворчатый клапан и правое атриовентрикулярное отверстие;
  • V-я (Боткина-Эрба), является дополнительной при аускультации АК. Она расположена в 3-ем межреберье по левому краю грудины.

По правилу «круга», вначале аускультируют «внутренний» клапанный аппарат. Далее – «внешниий», затем – в дополнительной точке.

То есть, аускультация сердца выполняется в очерёдности: МК, трикуспидальный, АК и клапан ЛА, в последнюю очередь – 5-я. Точки те же, что и в предыдущем методе, меняется только порядок их изучения.

Отметим, что врачи начинают усвоение алгоритма аускультации со студенческой скамьи и постепенно набираются опыта. Чем больше опыт – тем точнее диагностика и выше автоматизм выполнения нужных действий.

Справочно. К вопросу: почему врачи носят на шее стетофонендоскоп. Точность диагностики обеспечивается только в случае использования одного и того же инструмента – своего.

5Тоны сердца в норме

В медицине под тоном понимают результат работы клапанов, камер сердца и сосудов. Местом выслушивания первого тона является верхушка сердца и основание мечевидного отростка. Второй тон выслушивается во втором межреберье справа и слева от грудины. В норме громкость второго тона как справа, так и слева от края грудины должна быть одинаковой.

При выслушивании первого тона на верхушке и у основания мечевидного отростка грудины громкость его выше в сравнении с первым тоном. У молодых и здоровых пациентов могут выслушиваться физиологические 3-й и 4-й тоны. Отличием их от патологических является выслушивание на фоне первого и второго тонов.

Трактовка результатов

Шумы представляют собой звуки, которые появляются при патологическом поражении клапанов – грубые при стенозе (рубцовом сужении) клапана и мягкие, дующие при недостаточности (неполном смыкании створок) клапана. И в первом, и во втором случае шум обусловлен неправильным током крови через суженное или, наоборот, расширенное клапанное кольцо.

5464868648-1024x758

примеры типичных шумов при патологии и распределение их по тонам (1-4)

Так, например, при стенозе митрального клапана будет выслушиваться диастолический шум (между 11 и 1 тонами) под левым соском, а систолический шум (между 1 и 11 тонами) в этой же точке характерен для недостаточности митрального клапана. При стенозе аортального клапана выслушивается систолический шум во втором межреберье справа, а при недостаточности аортального клапана – диастолический шум в точке Боткина-Эрба.

Патологические ритмы в сердце заключаются в возникновении звуков между двумя основными тонами, которые в целом дают специфические созвучия. Например, при пороках сердца выслушиваются ритм галопа и ритм перепела.

При выполнении аускультации сердца важно оценить тоны по:

  • правильности ритма;
  • количеству выслушиваемых тонов;
  • очерёдности звучания;
  • соотношению звучности и длительности 1-го и 2-го тона;
  • наличию дополнительных звуков (тонов и шумов).

У молодых людей пониженного питания наблюдается физиологическое усиление громкости звучания тонов. У тучных пациентов наоборот, наблюдается ослабление звучания, обусловленное толщиной подкожно-жирового слоя. Также в норме такое явление наблюдается у спортсменов (за счёт мышечной массы) или у лиц, с плотной и утолщённой грудной стенкой.

Патологическое стихание звука может быть обусловлено эмфиземой лёгких, пневмо-, гемо-, и гидротораксом. К внутрисердечным причинам снижения звучности относят: миокардиты и дистрофические изменения в миокарде, расширение полостей желудочков.

Звучность усиливается у лиц, с тонкой грудной стенкой, пониженным питанием, каверной в лёгком, при сморщивании лёгкого, анемии, тиреотоксикозе.

Резкое снижение звучности 1-го тона может наблюдаться у пациентов с недостаточностью клапанного аппарата (МК либо трикуспидальный), стенозом аортального устья, нарушении способности миокарда к сокращению при сердечной недостаточности, выраженных кардиосклеротических изменениях и при рубцовом перерождении после инфаркта миокарда.

Повышение его звучности может возникать при ускоренном сердцебиении (тахикардия), тиреотоксикозе, стенозе МК.

Расщепление 1-го тона показательно для пациентов с блокадой ножек пучка Гиса.

Ослабленный второй тон аускультируется при выраженном понижении АД, недостаточности АК или ЛА, аортальных пороках, стенозах устья аорты или ЛА.

Усиливается 2-й тон над аортой у лиц, с артериальной гипертензией, атеросклеротическим поражением сосудов, сифилитическим аортитом, при стенозе створок АК. Усиление звука над ЛА отмечается при заболеваниях лёгких различной этиологии.

Рене Лаэннек – впервые предложил метод аускультации

Патологический 3-й тон выслушивается у пациентов со сниженной сократимостью желудочков (миокардиты, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда), недостаточностью МК или трикуспидального клапанов, выраженной ваготонией, а также при наличии рубцовых или гипертрофических изменений в сердечной мышце.

Патологический 4-й (ритм галопа) выслушивают у пациентов с миокардитом, сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, стенозом аортального устья, гипертонической болезнью.

6Ослабление и усиление тонов сердца

Причины ослабления сердечных тонов

Причины ослабления сердечных тонов

При проведении аускультации первый и второй тоны могут как ослабевать, так и усиливаться. К этому могут приводить связанные и не связанные с сердцем причины. Ослабление первого и второго тонов может наблюдаться при увеличении толщины подкожно-жировой клетчатки в области грудной клетки, у лиц с развитой мускулатурой верхнего плечевого пояса, при экссудативных плевритах, воспалении сердечной мышцы, инфаркте миокарда, кардиосклерозе, миокардиодистрофии, перикардите и др.

Ряд заболеваний и синдромов может играть свою роль в изменении звучности одного из тонов, что очень важно учитывать в процессе диагностике. Усиленным первый тон может быть при тахикардии, стенозе митрального клапана, экстрасистолии, повышенной функции щитовидной железы, склеротических процессах в легочной ткани и др.

Когда речь идет о втором, то его усиление (акцент) определяется исходя из сравнения его громкости над аортой и легочным стволом. Акцент II тона на аорте у взрослых людей может выслушиваться при артериальной гипертензии, а также при атеросклеротическом изменении аортального клапана. Акцент или усиление II тона над легочным стволом может выслушиваться при стенозе митрального клапана, разрастании в легких соединительной ткани, эмфиземе (повышении воздушности легочной ткани). Ослабление второго тона может быть вызвано гипотонией, недостаточностью аортального клапана, клапана легочной артерии, стенозом клапанов.

Аускультация сердца у детей

   Техника выслушивания у детей младшего возраста и подростков не отличается от методики, используемой при выслушивании сердца у взрослых. Точки и порядок аускультации аналогичны. Единственное отличие заключается в трактовке результатов.

К примеру, у худощавых детей с малой массой тела – третий и четвёртый тоны могут аускультироваться в норме. Также у них наблюдается усиление звучности всех тонов, за счет тонкого слоя ПЖК грудной клетки.

Различается и ЧСС. Если у взрослых нормальные значения частоты сердечных сокращений находятся в пределах от 60 до 80 ударов в минуту, то для ребёнка первого года жизни – это будет тяжёлой брадиаритмией, так как его норма находится в пределах от 110 до 160 ударов.

Аускультация: что это, точки аускультации, тоны сердца

Выслушивание сердца у маленьких пациентов мало чем отличаются от такового у взрослых. Аускультация осуществляется в той же последовательности и по тем же точкам проекции клапанов. Различается лишь интерпретация услышанных звуковых эффектов. Так, например, для сердечных сокращений новорожденного ребенка характерно отсутствие пауз между каждым сердечным сокращением, и стук сердца выслушивается не в привычном всем ритме, а напоминает равномерные удары маятника.

Кроме этого, у детей, особенно в возрасте старше двух лет, наблюдается акцент второго тона на легочной артерии. Это не является патологией в том случае, если при аускультации отсутствуют систолические и диастолические шумы.

Последние могут наблюдаться у детей раннего возраста (до трех лет) при врожденных пороках развития, а у детей старше трехлетнего возраста – при ревматических болезнях сердца. В подростковом периоде тоже могут выслушиваться шумы в точках проекции клапанов, но в основном они обусловлены функциональной перестройкой организма, а не органическим поражением сердца.

В заключение следует отметить, что не всегда нормальная аускультативная картина при выслушивании сердца свидетельствует о том, что у пациента все в норме. Это обусловлено отсутствием шумов в сердце при некоторых видах патологии. Поэтому при малейших жалобах со стороны сердечно-сосудистой системы у пациента желательно выполнить ЭКГ и УЗИ сердца, особенно в том случае, если речь идет о детях.

4Точки выслушивания сердечно-сосудистой системы

Выслушивание брюшной аорты

Выслушивание брюшной аорты

Метод аускультации позволяет не только оценивать работу сердца или легких, он также может давать информацию о состоянии почечных артерий брюшной аорты и других сосудов нашего организма. Этим методом пользуются сосудистые хирурги, нефрологи и другие специалисты, которые занимаются обследованием сосудистого русла. Выслушивание брюшной аорты производится на белой или срединной линии живота.

Расстояние от мечевидного отростка грудины до пупка является местом выслушивания этого крупного сосуда. Выслушивается аорта лучше всего на выдохе с задержкой дыхания. При аускультации не стоит забывать о том, что чрезмерное давление, оказываемое стетоскопом на сосуд, может вызвать стенотический шум и тем самым дать диагностическую ошибку. При проведении аускультации брюшной аорты может быть выявлен систолический шум.

Такая ситуация, как правило, свидетельствует о наличии у пациента воспаления стенок аорты (аортита), аневризме (расширении) аорты или сдавлении ее чем-либо со стороны внутренних органов. В зависимости от места выявления шума может иметь место та или иная патология. Если шум выслушивается у мечевидного отростка, то патологические процессы могут затрагивать грудную аорту или чревный ствол.

Аускультация почечных артерий

Аускультация почечных артерий

Аускультация почечных артерий важна при выявлении почечного стеноза или аномальных сосудов почек. Анатомическое расположение почечных артерий на уровне 1-2 поясничных позвонков позволяет проводить аускультации спереди и сзади. В положении лежа на спине, пациент совершает вдох-выдох и задерживает дыхание.

Для того, чтобы выслушать почечные артерии сзади, пациенту необходимо принять положение сидя. Стетоскоп устанавливается над свободным краем 12-го ребра. Приведенные выше характеристики сердечных тонов и шумов далеко не полные. Их можно классифицировать по многим другим параметрам. И все это многообразие можно получить благодаря, казалось бы, простому, но очень важному и не менее информативному методу диагностики — аускультации.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector