Инфаркт острый коронарный синдром

Что такое intima артерий системы кровотока

Биологическая жидкость (кровь) обогащённая молекулами кислорода посредством кровотока поступает в сердечный орган (миокард). Артерии, которые несут в сердце кровь с кислородом, расположены над сердечным органом в подобии короны (венец).

Стенка артерии или вены имеет свой стандарт в ее строении. Любая артерия на вид напоминает обычный шланг из водопровода. Это длинная и гибкая труба, которая имеет оплетку. Снаружи артерии находится довольно плотная обмотка соединительных волокон, потом идет слой мышц.

Мышцы в артерии имеют свойства сокращаться, а также расслабляться, помогая пульсирующей волне проходить по кровотоку. Потом идет слой внутреннего строения артерии intima. Эта часть в сосуде идеально ровная и гладкая, что помогает беспрепятственному продвижению крови в артерии.

Многие патологии сердечного органов и системы кровотока связаны от повреждения слоя intima. Патология коронарных артерий начинается в тот момент, когда в венечных сосудах произошло повреждение внутреннего слоя — intima.

Первая стадия нарушения кровообращения в intima коронарных сосудов. Выражается данное нарушение в не значительных отклонениях и характеризуется небольшими проявлениями в соотношениях фосфолипидов, молекул холестерина, а также протеинами.

Стенки артерий теряют свою эластичность, сосуды забиты осевшим холестерином, становятся более рыхлыми и восприимчивыми к атаке молекул холестерина.

На первой стадии развития, жировые молекулы можно рассмотреть только при помощи микроскопам. Возможно развитие ишемии сердечного органа.

Вторая стадия повреждения intima коронарных артерий характеризуется разрастанием отложений холестерина. На этом этапе идет формирование холестериновых бляшек.

Инфаркт острый коронарный синдром

Структура данного отложения гелеобразной консистенции, без четких границ бляшки.

Вторая стадия атеросклероза благоприятно лечится при помощи медикаментозной терапии. Бляшки полностью способны раствориться под действием медикаментов.

Возможно развитие стенокардии сердечной мышцы.

острый коронарный синдром
Острый коронарный синдром

Третья стадия разрушения intima венечных сосудов — это уплотнение молекул холестерина в отложении, возрастает концентрация кальциевой соли в артериях.

Патология начинает интенсивно прогрессировать: стенки артерий сужаются, и бляшки приводят к их деформации.

Развивается тромбоз, венечные артерии забитые и есть большая вероятность тромбирования и закупорки. Возможно прогрессирование инфаркта миокарда.

Список сокращений

Инфаркт острый коронарный синдром

АБ – атеросклеротическая бляшка

АВ – атриовентрикулярная

АВС – активированное время свертывания крови

АГ – артериальная гипертония

АД – артериальное давление

АСК – ацетилсалициловая кислота

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

Блокаторы ГП IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов – блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов

Инфаркт острый коронарный синдром

в/в – внутривенно

ВГН – верхняя граница нормы

ВСС – внезапная сердечная смерть

ЖТ – желудочковая тахикардия

Ингибиторы АПФ – ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента

ИБС – ишемическая (коронарная)болезнь сердца

ИВЛ – искусственная вентиляция легких

ИМ – инфаркт миокарда

ИМпST – инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST ЭКГ

ИМТ – индекс массы тела

КА – коронарные артерии

КАГ – коронарная ангиография

КТ – компьютерная томография

КФК – креатинфосфокиназа

КШ – коронарное шунтирование

ЛА – легочная артерия

ЛВП – липопротеины высокой плотности

ЛГ – легочная гипертония

ЛЖ – левый желудочек

ЛКА – левая коронарная артерия

ЛНП – липопротеины низкой плотности

ОКС

ЛНПГ – левая ножка пучка Гиса

МВ КФК – МВ фракция креатинфосфокиназы

МЖП – межжелудочковая перегородка

МНО – международное нормализованное отношение

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

МТ – масса тела

неQ-ИМ – ИМ без зубца Qна ЭКГ

НМГ – низкомолекулярный гепарин

НФГ – нефракционированный гепарин

ОИМ – острый ИМ

ОКС – острый коронарный синдром

ОКСбпST – ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ

ОКСпST – ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ

ОКС — состояние, крайне опасное для жизни человека

п/к – подкожно

ПЖ – правый желудочек

ПНПГ – правая ножка пучка Гиса

ПЭТ – позитронная эмиссионная томография

РААС – ренин-ангиотензин-альдостероновая система

РФ – Российская Федерация

САД – систолическое АД

СД – сахарный диабет

СМП – скорая медицинская помощь

СН – сердечная недостаточность

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ст. – степень

ТГ – триглицериды

ТЛТ – тромболитическая (фибринолитическая) терапия

ТП – трепетание предсердий

ТФН – толерантность к физической нагрузке

ТЭ – тромбоэмболия

ТЭЛА – ТЭ легочной артерии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФВ – фракция выброса ЛЖ

ФЖ – фибрилляция желудочков

ФК – функциональный класс

ФН – физическая нагрузка

ФП – фибрилляция предсердий

ФР – факторы риска

ХС – холестерин

ХС ЛНП – холестерин ЛНП

ХСН – хроническая СН

ЧКВ – чрескожные коронарные вмешательства: лечебные вмешательства на
коронарных артериях, осуществляемые с помощью вводимого чрескожно
катетера (обычно выполняется транслюминальная баллонная ангиоплатикачаще
с имплантацией стентов – стентирование).

ЭИТ – электроимпульсная терапия

ЭКГ – электрокардиография (-мма, -ческий, -ая, -ое)

ЭКС – электрокардиостимулятор

ЭС – электрическая стимуляция сердца

ЭхоКГ – эхокардиография

BiPAP–bi-level positive pressuresupport (двухуровневая поддержка с положительным давлением)

HbA1c– гликозилированный гемоглобин

MDRD– Модификация диеты при заболеваниях почек

Q-ИМ – ИМ с зубцом Q на ЭКГ

  1. Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS et al. ESC Committee for
    Practice Guidelines (CPG). Third universal definition of myocardial
    infarction. Eur Heart J 2012; 33: 2551—2567.
  2. Руда М.Я., Аверков О.В., Голицын С.П., Грацианский Н.А., Комаров
    А.Л., Панченко Е.П., Певзнер Д.В., Явелов И.С. Диагностика и лечение
    больных острым инфарктом миокарда с подъемами сегмента ST
    электрокардиограммы. Клинические рекомендации. Разработаны по поручению
    Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной
    кардиологии и профильной комиссией по кардиологии. Кардиологический
    вестник 2014, том IX, №4: 3-60.
  3. Steg PG, James SK, Atar D et al. ESC Guidelines for the
    management of acute myocardial infarction in patients presenting with
    ST-segment elevation. The Task Force on the management of ST-segment
    elevation acute myocardial infarction of the European Society of
    Cardiology (ESC). Eur Heart J 2012; 33: 2569—2619.
  4. O»Gara P.T., Kushner F.G., Ascheim D.D., et al. 2013 ACCF/AHA
    Guideline for the Management of ST-elevation Myocardial Infarction. A
    Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart
    Association Task Force on Practice Guidelines. JACC 2013; 61: 485—510.
  5. Roffi M., Patrono C., Collet J.P., et al. 2015 ESC Guidelines
    for the management of acute coronary syndromes in patients presenting
    without persistent ST-segment elevation: Task Force for the management
    of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent
    ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur
    Heart J 2016; 37: 267—315.
  6. Levine G.N., Bates E.R., Blankenship J.C., et al. 2015 ACC/AHA/SCAI
    Focused Update on Primary Percutaneous Coronary Intervention for
    Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction: An Update of the 2011
    ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention and the
    2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of ST-Elevation Myocardial
    Infarction: A Report of the American College of Cardiology/American
    Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the
    Society for Cardiovascular Angiography and Interventions. Circulation
    2016; 133: 1135-1147.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Клиническими формами ОКС есть — нестабильная форма стенокардии и инфаркт миокарда в острой форме.

Нестабильная форма стенокардии:

  • Боль за грудной клеткой. Стенокардия появляется внезапно и без причины, проявляется сдавливающей болью длиться от 5 минут до 30 минут. Необходимо лечь в горизонтальное положение, успокоится и в расслабленном состоянии дождаться, когда эта боль отступит;
  • Повышенное биение сердца без явных причин, тогда это признак развития нестабильного типа стенокардии или инфаркта;
  • Сдавливание в груди, боль отдает в левую сторону тела, ноющая боль в конечностях и в шее;
  • Возникает сильная одышка.
коронарный синдром
Коронарный синдром

Инфаркт миокарда — это некроз стеки сердечной мышцы, существует:

  • Микроинфаркт;
  • Инфаркт обширный.

Атеросклероз сосудов — ведущая причина развития синдрома

Также инфаркт разделяется от очага поражения некрозом:

  • Инфаркт передней стенки;
  • Инфаркт диафрагмальной (задней) стенки;
  • Инфаркт перегородки между желудочками.

Симптоматика острого инфаркта:

  • Одышка — самый распространенный признак миокарда. Больной ощущает недостаточность от количества вдыхаемого воздуха, как в состоянии активности физического тела, так и в состоянии отдыха. Причина этого признака в том, что сердце не поставляет во внутренние жизненно важные органы достаточное количество кислорода;
  • Повышенный уровень выделения организмом пота и потоотделение продолжается долгое время. Постоянно влажные и липкие ладони;
  • Боль под ребрами, которая передается в левую часть тела: руку, шею с левой стороны и в левую сторону челюсти.
Симптоматика острого инфаркта
Симптоматика острого инфаркта

В
основе рекомендаций лежат не только достижения отечественной медицины,
но и результаты крупных международных кооперативных клинических
исследований, метаанализов, регистров, которые являются основой и для
других национальных и международных рекомендаций. Там, где это возможно,
авторы пытались сделать отечественные рекомендации как можно более
близкими к международным.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

  1. Врач кардиолог;
  2. Врач анестезиолог-реаниматолог;
  3. Врач скорой медицинской помощи;
  4. Врач терапевт;
  5. Врач общей практики.

Таблица П1. Уровни убедительности рекомендаций

Уровень 

Определение

Предлагаемая формулировка

I

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или процедура полезна, эффективна, имеет преимущества

Рекомендуется/ показан

II

Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры

IIa

Большинство данных/мнений говорит о пользе/эффективности

Целесообразно применять

IIb

Данные/мнения о пользе/эффективности противоречивы

Можно применять

III

Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или
процедура не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях
могут приносить вред

Не рекомендуется

Таблица П2. Уровни достоверности доказательств

А

Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов

В

Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований

С

Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Рекомендации обновляются рабочей группой при появлении существенных
изменений в подходах к ведению больных ИМпST, но не реже 1 раза в 3
года.

Тип 1. ИМ, развившийся без видимых причин
(спонтанно), в результате первичного нарушения коронарного кровотока,
обусловленного образованием эрозии, разрыва, трещины или диссекции АБ с
появлением тромба в просвете коронарной артерии.

Тип 2. ИМ, развившийся в результате ишемии,
связанной с повышением потребности миокарда в кислороде и/или уменьшения
его доставки к миокарду, например, при спазме или эмболии КА, анемии,
нарушениях ритма сердца, анемии, дыхательной недостаточности, АГ или
гипотензии.

Тип 3. Сердечная смерть на фоне симптомов,
позволяющих заподозрить ишемию миокарда, у больных с предположительно
остро возникшим подъемом сегмента ST или остро возникшей блокадой ЛНПГ, в
случаях, когда летальный исход наступил до появления возможности забора
образцов крови или раньше, чем отмечается повышение уровня
биохимических маркеров некроза в крови.

Тип 4а. ИМ, связанный с процедурой ЧКВ.

Тип4б. ИМ, связанный с тромбозом коронарного стента, документированным при КАГ или патологоанатомическом исследовании.

Тип 5. ИМ, связанный с операцией КШ.

Термины и определения

Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.

Острая боль за грудиной и нехватка воздуха — первые симптомы ОКС

Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST
– инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют
стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.

Инфаркт миокарда с зубцом Q – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.

Инфаркт миокарда без зубца Q – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.

Операция коронарного шунтирования – наложение
обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее
гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от
методики включает аортокоронарное, маммаро-коронарное и другие виды
шунтирования.

Острый коронарный синдром – любая группа клинических
признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт
миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST
– недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в
сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов
сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт
миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.

Тромб в просвете сосуда может увеличиваться или сжиматься, вызывая приступ

Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или
снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда
(предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно
превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.

Первичное чрескожное коронарное вмешательство –
способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со стойкими
подъемами сегмента ST на ЭКГ, когда первым мероприятием по
восстановлению проходимости коронарной артерии является чрескожное
коронарное вмешательство.

“Подготовленное” чрескожное коронарное вмешательство
– способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома со
стойкими подъемами сегмента ST на ЭКГ, при котором перед первичным
чрескожным коронарным вмешательством вводится полная или половинная доза
фибринолитика, иногда в сочетании с блокатором гликопротеинов
IIb/IIIa.  В настоящее время не рекомендуется.

“Спасительное” (“спасающее”) чрескожное коронарное вмешательство – срочное чрескожное коронарное вмешательство после неуспешной тромболитической терапии.

Стент, выделяющий лекарство — стент, с поверхности
которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее
образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению
выраженности процессов рестенозирования.  

Тромболитическая терапия – способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда осуществляется медикаментозное восстановление проходимости
окклюзированной коронарной с помощью парентерального введения
фибринолитического препарата, обычно в сочетании с антиагрегантами и
антикоагулянтом.

Фармако-инвазивный подход – способ реперфузионного
лечения острого коронарного синдрома со стойкими подъемами сегмента ST
на ЭКГ, когда проводится тромболитическая терапия и в ближайшие сутки
всем больным выполняется диагностическая коронарная ангиография с
намерением осуществить стентирование инфаркт-связанного стеноза.

Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление
кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием
чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает
чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие,
менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под
чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное
стентирование.

Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий период
обострения ишемической болезни сердца (ИБС), когда любая группа
клинических признаков или симптомов позволяет подозревать острый инфаркт
миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия
«острый ИМ», «ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST)», «ИМ без подъема
сегмента ST ЭКГ (ИМбпST)», ИМ, диагностированный по изменениям
ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и
нестабильную стенокардию.

Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что
вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности
ТЛТ, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ.
Установлено, что, во многом, характер и срочность вмешательства для
восстановления коронарной перфузии определяется положением сегмента ST
относительно изоэлектрической линии на ЭКГ – при смещении сегмента ST
вверх (подъеме ST) – методом выбора восстановления коронарного кровотока
является коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в
соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, ТЛТ.
Восстановление коронарного кровотока при ОКСпST должно проводиться
безотлагательно.

Подъем сегмента ST – как правило, следствие трансмуральной ишемии
миокарда и возникает при наличии полной окклюзии одной из магистральных
коронарных артерий КА. В этих случаях обычно развивается ИМ, который
обозначается как ИМпST.

Причины возникновения ОКС

Для формулирования степени тяжести внезапного коронарного синдрома    и вероятности летального исхода нужна данная классификация.

Высокий тип риска летального исхода:

  • Сердечный приступ продолжается более 20 минут;
  • Отечность легких: дыхание становится клокочущим, трудности сделать вдох, изо рта выделяется розовая пена;
  • Пониженное давление в кровотоке и в коронарных сосудах;
  • ЭКГ показывает — подъем и снижение ST сегмента на 1 миллиметр и больше;
  • По лабораторным изучениям — уровень маркеров некроза тканей сердечной мышцы.

Тромб, мешающий нормальной циркуляции крови, приводит к инфаркту

Средний тип риска летального исхода:

  • Сердечный приступ продолжается меньше, чем 20 минут и купируется Нитроглицерином;
  • Приступы стенокардии ночью;
  • Симптоматика стенокардии появилась за 14 календарных дней до данного приступа;
  • Возрастная планка — 65 календарных лет;
  • По результатам ЭКГ — изменение в зубце Т до нормального показателя, на зубце Q отклонение более 3 миллиметра, понижение ST сегмента в расслабленном состоянии.

Не высокий тип риска летального исхода:

  • Приступы ИБС и стенокардии немного тяжелее, чем всегда;
  • Физическое напряжение понижено, чтобы предотвратить приступ;
  • Симптоматика стенокардии не более 2 календарных месяцев;
  • По ЭКГ — кривая соответствует возрасту больного с незначительными отклонениями.

Основная этиология возникновения заболевания ишемическая болезнь сердца коронарная недостаточность — это поражение атеросклеротическими бляшками венечных сосудов.

Помимо атеросклероза причинами патологии коронарных сосудов могут быть:

  • Постоянное нахождение в стрессовой ситуации, что приводит к напряжению в стенках сосудов;
  • Перенапряжение нервной системы, провоцирует лишнее сокращение артерий;
  • Сосудистые спазмы, как следствие нервного или психического состояния;
  • Сужение диаметра артерий;
  • Травматическое повреждение в системе кровотока и коронарных артерий;
  • Осложнения послеоперационного характера;
  • Эмболия венечных сосудов;
  • Воспалительный процесс в венечной артерии;
  • Патологии сердечного органа и системы сосудов, которые имеют врождённую этиологию.
Механизмы формирования тромба и разный форм ОКС
Механизмы формирования тромба и разный форм ОКС

Приложение В. Информация для пациентов

Организация системы оказания помощи

  • Рекомендуется оказание догоспитальной помощи бригадой Скорой
    медицинской помощи со специально обученным персоналом, оснащенная
    электрокардиографом (и при необходимости телеметрией), способная начать
    необходимое лечение, включая тромболитическеую терапию [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств B).

Инфаркт
миокарда – гибель участка сердечной мышцы из-за недостаточной доставки к
ней кислорода. В большинстве случаев это происходит из-за внезапно
возникшей закупорки крупной коронарной артерии тромбом, который обычно
возникает на поверхности разорвавшейся атеросклеротической бляшки. В
ранние сроки инфаркта миокарда высока вероятность возникновения
серьезных и угрожающих жизни осложнений.

Кроме того, при быстром и
качественном восстановлении просвета коронарной артерии удается спасти
существенную часть сердечной мышцы и за счет этого уменьшить опасность
неблагоприятного течения заболевания в будущем. Поэтому важнейшее
значение имеет быстрое выявление признаков развивающегося инфаркта
миокарда и своевременное обращение за медицинской помощью.

Кардиограмма при ОКС

На практике
это означает, что при появлении определенных симптомов необходимо срочно
вызвать бригаду Скорой медицинской помощи.   Для инфаркта
миокарда характерного возникновение боли или дискомфорта за грудиной,
которые не проходят в покое и после приема нитроглицерина. Эти ощущения
могут распространяться на шею, нижнюю челюсть, левую руку, под левую
лопатку, в верхние отделы живота.

Разобраться в ситуации и решить, что
делать дальше, может специально обученный медицинский работник. Он
зарегистрирует электрокардиограмму и, если результат укажет на
прекращение кровотока по крупной коронарной артерии, выберет способ его
восстановления. Это может быть, как немедленное введение лекарственного
средства, разрушающего тромбы, так и срочная транспортировка в лечебное
учреждение, где проходимость коронарной артерии будет восстановлена
механическим способом и в сосуд установят специально разработанный
каркас (стент).

Инфаркт миокарда – как правило проявление прогрессирования
атеросклероза, которые развивается во всех артериях человека. Поэтому
после выписки повышенная угроза повторного возникновения осложнений,
связанных с нарушением целостности атеросклеротических бляшек,
приводящим к тромбозу, будет сохраняться долго.

Поэтому очень важно не
прекращать лечение, начатое в стационаре, и сосредоточить усилия на
устранении факторов, способствующих прогрессированию атеросклероза
(бросить курить, обеспечить регулярную физическую активность, соблюдение
диеты, разработанной для таких случаев, избавиться от избыточной массы
тела, поддерживать низкие значения холестерина в крови с помощью
статинов, обеспечить стойкую нормализацию АД при наличии артериальной
гипертонии, поддерживать нормальный уровень сахара в крови при наличии
сахарного диабета).

Кроме того, при обширном поражении сердечной мышцы
и/или осложнениях инфаркта миокарда требуется дополнительное лечение.
Известно, что преждевременное прекращение приема необходимых препаратов
существенно увеличивает риск возникновения повторного инфаркта миокарда и
смерти от ишемической болезни сердца. Соответственно, этого делать
нельзя, не посоветовавшись с врачом.

Осложнённая форма

Острая форма синдрома недостаточности венечных сосудов (ОКС), может перейти в осложнённую форму патологии и появляться в таких последствиях:

  • Расстройства ритма сердечной мышцы — аритмия;
  • Переход патологии в острую форму недостаточности со смертельным исходом;
  • Воспаление сердечного перикарда — перикардит;
  • Заболевание — аневризма аорты;
  • Разрыв коронарной артерии при ОКС.

— Устранить болевой синдром.

— Разжевать таблетку, содержащую 250 мг АСК**.

— Принять внутрь клопидогрел** (300 мг; у больных старше 75 лет при ТЛТ – 75 мг).

— При необходимости начать в/в инфузию нитроглицерина (в первую
очередь больным с сохраняющимся ангинозным синдромом, АГ, острым застоем
в легких).

— Только для врачебных бригад! Начать лечение бета-адреноблокаторами (учитывать противопоказания!).
Предпочтительно первоначальное в/в введение, особенно у больных с
ишемией миокарда, которая сохраняется после в/в введения наркотических
анальгетиков или рецидивирует, АГ, тахикардией или тахиаритмией, не
имеющих СН и других противопоказаний к бета-адреноблокаторам.

Б. Предполагается выполнение первичного ЧКВ.

Нагрузочная доза клопидогрела должна быть увеличена до 600 мг.

При отсутствии дыхания и сердцебиения реанимационные мероприятия проводятся до прибытия медиков

— при планируемом ЧКВ с использованием НФГ** или бивалирудина может
быть в/в введен НФГ (болюсом 4000-5000 ЕД с возможным началом инфузии);

— при планируемом ЧКВ с использованием эноксапарина натрия** можно
в/в ввести эноксапарин натрия** болюсом в дозе 0,5 мг/кг или отложить
начало его применения до поступления в стационар.

В. ТЛТ на догоспитальном этапе.

Проводится при наличии показаний и отсутствии противопоказаний.
Начать ТЛТ следует как можно раньше, желательно в ближайшие 30 минут
после прибытия бригады СМП.

При применении стрептокиназы в качестве антикоагулянта лучше
использовать фондапаринукс натрия или эноксапарин натрия**; при наличии
противопоказаний к длительному использованию антикоагулянтов (тяжелая
почечная недостаточность, высокий риск кровотечений) решение о
целесообразности парентерального введения препаратов этой группы
желательно отложить до поступления в стационар.

При применении фибринспецифичных тромболитиков необходимо
парентеральное введение антикоагулянтов. Предпочтительным является
эноксапарин натрия**; при тяжелой почечной недостаточности, высоком
риске кровотечений, предполагаемой срочной операции КШ следует
использовать НФГ**.

В. Предполагается ТЛТ в стационаре.

От парентерального введения антикоагулянта следует воздержаться.

Г. Проведение реперфузионной терапии не предполагается.

Решение о целесообразности парентерального введения антикоагулянтов может быть отложено до поступления в стационар.

Д. Особые ситуации.

У больных, принимающих пероральные антикоагулянты, решение о
целесообразности парентерального введения антикоагулянтов должно быть
отложено до поступления в стационар.

Патогенез ОКС

ОКСпST ЭКГ – как правило, следствие окклюзирующего тромбоза КА. Тромб
возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой
(нестабильной) атеросклеротической бляшки (А)Б с большим липидным ядром,
богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако
возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия
(эрозии) КА над АБ. В большинстве случаев окклюзия развивается в месте
гемодинамически незначимого стеноза КА.

В КА больных с ОКС обычно находят несколько ранимых АБ, в т.ч.
имеющих надрывы. Из-за высокого риска возникновения повторных окклюзий
КА при лечении этих больных локальные воздействия в области АБ,
обусловившей развитие клинической картины ОКС, должны комбинироваться с
общими лечебными мероприятиями, направленными на снижение вероятности
тромбоза.

Тромб может быть источником эмболий в дистальное сосудистое русло
сердца. Эмболизация микрососудов миокарда сама по себе может приводить к
образованию мелких очагов некроза. Кроме того, мелкие эмболы
препятствуют восстановлению кровоснабжения миокарда (реперфузии) после
устранения окклюзии крупной КА.

Следствием ИМ является процесс ремоделирования сердца. Образование
очага некроза в миокарде сопровождается изменение размера, формы и
толщины стенки ЛЖ, а сохранившийся миокард испытывает повышенную
нагрузку и подвергается гипертрофии. Насосная функция изменившего форму
ЛЖ ухудшается, и это способствует развитию СН. Наиболее выраженная форма
ремоделирования ЛЖ при обширных ИМ связана с образованием аневризмы
стенки ЛЖ.

В последнее время предложено различать и другие типы ИМ, отличающиеся механизмами развития (Приложения Г1, Г2 и Г3).

Патогенез ОКС имеет общую характеристику всех ишемических патологий сердечного органа, которые спровоцированы недостаточностью кислородного голодания (гипоксией). Этот признак относится и к острому синдрому коронарных сосудов.

Существует 2 причины, по которым происходят отклонения движения крови по артериям кровотока:

  • Пониженный тонус сосудов;
  • Уменьшение внутреннего диаметра сосуда.

При не сильном кислородном голодании, компенсируется недостаточность кислородная усиленным сердцебиением (частотой сердечных сокращений сердечной мышцы). Кровь в сосудах начинает быстрее двигаться, что увеличивает количество кислорода для миокарда, самочувствие при приступе ишемии улучшается и показатели в организме приходят в норму.

Инфаркт острый коронарный синдром

Если организм находится в состоянии повышенного стресса длительный период, тогда наступает этап декомпенсации, при котором сердечная мышца использует энергию с аварийного запаса:

  • Замедленный ритм сокращения сердечной мышцы;
  • Происходит накапливания молекул углекислого газа в составе крови;
  • Тонус артерий снижается;
  • Кровоток в коронарных артериях становится медленным;
  • Нарушается баланс всех функций сердца;
  • Развивается некроз части миокарда, что приводит инфаркту миокарда.

Уменьшение внутреннего диаметра коронарных артерий зависит от нескольких причин:

  • тромбВнутренняя оболочка артерии нарушена;
  • Образовался тромб;
  • Наличие на внутренней стороне сосуда атеросклеротической бляшки;
  • Присутствие внутри артерии кровяного сгустка.
  • Данная патология зависит от степени загрязнения организма и системы кровообращения холестерином и насколько нарушена слаженная работа кровотока пагубными привычками.

Внешние факторы риска

Как показывает статистика, существует множество факторов, которые прямо или косвенно оказывают влияние на состояние коронарных артерий и сердечно-сосудистой системы в целом. К ним относятся:

  • нарушение баланса содержания в крови «плохого» и «хорошего» холестерина;
  • курение и частое употребление спиртных напитков, оказывающих негативное влияние на состояние сосудов;
  • артериальная гипертензия, повышающая давление в сосудах, и разрушающая их стенки;
  • лишний вес, повышающий нагрузку на сердце из-за необходимости проталкивать кровь по мельчайшим сосудам, которые входят в состав жировой ткани;
  • низкая физическая активность, приводящая к застою крови в сосудах;
  • сахарный диабет и гипертиреоз;
  • частые стрессы;
  • генетические факторы.

В организме человека содержится группа белков, которые переносят жиры. К ним относятся липопротеиды низкой плотности и липопротеиды высокой плотности. Первая разновидность липопротеидов переносит холестерин, а вторая – его разрушает. Поэтому диагностика ОКС подразумевает определение общего количества этих белков, а также определение их количества в разрезе.

Превышение нормы содержания в крови липопротеидов низкой плотности приводит к развитию атеросклероза, нарушению целостности стенок сосудов и существенно повышает риск возникновения ОКС.

Исследования показали, что табачный дым содержит вещества, вызывающие спазм сосудов, увеличивающие вязкость крови и способствующие образованию тромбов. Кроме этого никотин повышает давление крови, вызывая риск повреждения стенок сосудов и развитие ИБС. В группу риска также входят люди, страдающие гипертонией.

Что касается алкоголя, то в незначительных количествах он не только не способствует возникновению ОКС, но и приносит пользу. Однако ежедневное количество не должно превышать 30 г чистого спирта в сутки.

Само по себе ожирение не способно привести к атеросклерозу и ишемической болезни сердца. Однако именно у людей, имеющих лишний вес, очень часто наблюдается нарушение баланса между «плохим» и «хорошим» холестерином. У таких людей очень часто повышается артериальное давление и развивается сахарный диабет, нарушающий метаболические процессы. Поэтому ожирение, как и сахарный диабет, всегда повышает риск развития ОКС.

Внешние факторы риска развития синдрома острая коронарной недостаточности (ОКС):

  • Ожирение — провоцирует высокий индекс холестерина в составе крови, увеличение протяжённости сосудов по телу, увеличенная нагрузка на сердечную мышцу, утолщение стенки сердечной мышцы, что приводи к гипертрофии сердца или отдельных его камер;
  • Несбалансированное потребление еды – неадекватное наличие липидов в составе крови, необоснованное невнимание к потребностям своего организма при поступлении в него белков;
  • Никотиновая зависимость — курение пагубно влияет на тонус сосудов, происходит интоксикация организма и системы артерий, нарушение intima артерий, повышается риск тромбирования сосудов;
  • Малоподвижный образ проживания — приводит к застою крови в артериях, а также при низкой подвижности кровь не наполняется кислородом, что может вызвать гипоксию системы кровотока и миокарда;
  • Малоподвижный образ проживанияУпотребление наркотических препаратов — это разрушение внутреннего слоя сосуда наркотическими веществами;
  • Высокий индекс холестерина в крови;
  • Алкогольная зависимость — алкоголь имеет свойства разрушать внутренний слой артерии, делать ее тонкой и хрупкой;
  • Наследственная предрасположенность к патологиям в сердечном органе и в системе артерий организма — особенности в строении артерий;
  • Свертываемость крови — повышена;
  • Высокий индекс артериального давления приводит к склерозированию стенок артерий, что понижает их тонус и увеличивает их ломкость;
  • Диабет сахарного типа — увеличение в крови глюкозы, что повышает вязкость состава крови и это приводит к риску образования тромбов, и закупоривает капилляры периферической сферы.

В медицинской практике очень редко встречается одна причина патологии. Обычно идет совокупность нескольких причин, что усложняет диагностирование, и увеличивает риск осложнений коронарного синдрома (ОКС).

1.3. Эпидемиология

Коды МКБ 10 не позволяют с уверенность выделять больных с ОКСпST и
ИМпST. В частности, при трансмуральном ИМ не всегда (хотя и часто) в
ранние сроки заболевания отмечаются стойкий подъем сегмента ST ЭКГ.
Механизм возникновения и размеры повторного ИМ в МКБ 10 не учитываются. В
разных странах частота ИМпST варьируется и по данным регистров с
наиболее полным популяционным охватом в странах Европы и США составляют в
настоящее время около 70 на 100000 населения в год.

Хотя на фоне
широкого внедрения современных подходов к ведению больных (прежде всего
своевременного реперфузионного лечения) смертность при ИМпST снижается,
по данным национальных регистров в Европе госпитальная летальность
варьируется от 6 до 14%, смертность за 6 месяцев может превышать 12% и
за 5 лет достигать 20%. У больных с тяжелыми проявлениями заболевания и
выраженной сопутствующей патологией прогноз еще более неблагоприятен.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

I24.8 – Другие формы острой ишемической болезни сердца

Критерии оценки качества медицинской помощи

Острый коронарный синдром или ОКС – это состояние, которое угрожает жизни больного. Поэтому при выявлении первых характерных признаков ОКС необходимо сразу же вызвать скорую помощь. При этом очень важно до приезда врача оказать больному первую доврачебную помощь.

В первую очередь больному при ОКС необходимо принять таблетку нитроглицерина.

Чтобы данный медицинский препарат быстрее подействовал, его кладут под язык и дожидаются полного растворения. Под языком находится большое количество сосудов. А слизистая оболочка позволяет препарату беспрепятственно проникнуть в кровь. Нитроглицерин расширяет сосуды, улучшая ток крови.

Если от одной таблетки улучшение не наступит, через 10 минут необходимо принять еще одну таблетку. А чтобы избежать побочных эффектов, принимать препарат необходимо в горизонтальном положении.

Снизить свертываемость крови и избежать образования новых тромбов в сосудах помогают лекарственные средства на основе ацетилсалициловой кислоты, например, Аспирин. А чтобы таблетка подействовала быстрее, ее рекомендуется разжевать.

Так как острый коронарный синдром (ОКС) всегда сопровождается одышкой и ощущением нехватки воздуха, больному необходимо обеспечить приток кислорода. Поэтому с него снимают всю сдавливающую одежду и открывают окна, создавая сквозняк.

При состоянии приближающегося приступа коронарного синдрома симптомы становятся ярко выраженными.

Проявлением коронарной недостаточности, являются:

  • Сильное жжение за грудной клеткой. Признак может продолжаться от нескольких минут до 5 — 10 часов;
  • Одышка. Сильная нехватка в кислороде;
  • Онемение нижних и верхних конечностей. Это состояние провоцируется нарушениями в кровотоке. Перед сердечным приступом коронарного синдрома происходит отклонения от нормальной деятельности системы кровообращения и крови не поступает в достаточном количестве в периферические артерии рук и ног. Если онемение не проходит по истечению пару минут, тогда необходимо срочно вызывать неотложку. Это состояние говорит о приступе коронарного синдрома;
  • Отклонение в координации движения. Нарушения могут возникнуть за несколько дней до приступа и постоянно развиваться. В момент приближения приступа и непосредственно перед приступом, больной не может сделать движения рукой, повернуть шею, не может двигать плечом. Этот признак является сигналом о том, что начинается приступ и необходима помощь медицинского работника;
  • Нарушение в работе речевого аппарата. Если больной находится в сознании, и он испытывает болезненные ощущения в произношении слов и трудности в разговоре, и это происходит одновременно с проблемами в координации движения. Этому человеку срочно необходима квалифицированная медицинская помощь, потому, что его жизнь стоит под угрозой;
  • Реакция на приступ нервной системы. Сильный и панический страх смерти и самоконтроль здесь провести не представляется возможным;
  • Обморочное состояние и потеря сознания. В таком состоянии человеку необходима экстренная помощь медицинского персонала, так как его жизнь под угрозой. Несвоевременно оказанная помощь грозит летальным исходом.

Если не оказать экстренную помощь при сердечном приступе коронарного синдрома и не купировать симптоматику данного приступа в течение 5 минут, тогда высокая вероятность наступления инфаркта миокарда, и не редко со смертельным исходом.

При появлении ярко выраженных признаков наступления сердечного приступа ОКС, необходимо в срочном порядке вызвать скорую помощь. Также необходимо при вызове неотложки предоставить полную информацию о своих ощущениях: одышке, грудной боли, тошноте, головокружении.

Для самостоятельного купирования приступа острого коронарного синдрома, необходимо:

  • Измерить индекс АД (артериального давления). Если он высокий, значит можно принять медикаментозные сосудорасширяющие препараты (группы нитратов). При низком показателе артериального давления запрещено прием сосудорасширяющих средств;
  • Принять препарат Нитроглицерин. Облегчение должно наступить в течение 5 минут. Если не наступило облечение можно через 10 минут выпить еще одну таблетку. Нитраты снимают спазмы венечных сосудов, поэтому могут купировать боль;
  • Для того чтобы более легко переносить боли при ОКС, необходимо принять горизонтальное положение. Лежать нужно на достаточно твердой и ровной поверхности. Голова должна находиться выше уровня сердца. Можно под голову подложить пару подушек. Лежать нужно в спокойном состоянии, не разговаривать и не делать никаких резких движений. Дыхание должно быть медленным, с задержкой воздуха в легких на — 5 — 10 секунд и с последующим медленным выпусканием;
  • Необходимо максимально освободить тело от сдавливающей одежды и дать возможность для свободного дыхания: расстегнуть ворот рубашки, развязать или снять галстук, расстегнуть ремень на брюках, у женщин расстегнуть бюстгальтер. Если приступ произошел в помещении, нужно открыть окно и впустить поток свежего воздуха;
  • Разжевать таблетку Аспирина. Аспирин разжижает кровь и предотвратит образование тромботических сгустков крови в венечных сосудах при ОКС;
  • В момент приступа нужно постоянно следить за пульсом, и если пульс начинает пропадать, тогда необходимо сделать больному непрямой массаж сердца и провести процедуру искусственного дыхания.
Медицинский работник по приезду проведет осмотр и проведет неотложные манипуляции.

Последствия сердечного приступа могут быть тяжелыми, если не оказать своевременную помощь.

Все больные с острым коронарным синдромом подлежат срочной госпитализации в кардиологию, где будет проведено диагностическое изучение синдрома и поставлен точный диагноз.

Критерий качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

1

Выполнено ЭКГ в течение 10 мин на месте первого контакта с медицинским работником 

I

А

2

Выполнена определение уровня биохимических маркеров повреждения кардиомиоцитов в крови 

I

A

3

Проведена стратификации риска неблагоприятного исхода на этапе диагностики

I

А

4

Проведен учет временных интервалов от момента обращения за медицинской помощью до начала реперфузионного лечения

I

В

5

Выполнено первичное ЧКВ в первые 120 мин после контакта с медицинским работником

I

A

6

Выполнена ТЛТ в первые 30 мин после контакта с медицинским работником

I

В

7

Выполнена реперфузионная терапия в первые 12 часов от начала симптомов

I

А

8

Выполнено лечение АСК**

I

A

9

Проведено лечение пероральным ингибитором Р2Y12-рецепторов тромбоцитов (тикагрелор или клопилогрел**)

I

A

10

Выполнено использование антикоагулянта

I

A

11

Выполнено лечение ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых
рецепторов у больных с ФВ ЛЖ ФВ ?40% или с клиническими
проявлениями СН

I

A

12

Выполнено лечение бета-адреноблокаторами у больных с ФВ ЛЖ ФВ ?40% или с клиническими проявлениями СН

I

A

13

Проведено лечение высокой доза статина

I

A

14

Выполнено ультразвуковое исследование сердца с оценкой ФВ ЛЖ до выписки из стационара

I

A

15

Выполнено включение больных в программу по вторичной профилактике и реабилитации

I

В

Повреждение кардиомиоцитов, связанное с первичным (спонтанным) острым нарушением коронарного кровотока

  • Разрыв атеросклеротической бляшки
  • Образование тромба в просвете коронарной артерии

Повреждение кардиомиоцитов, связанное с ишемией миокарда,
возникшей из-за повышения потребности миокарда в кислороде и/или
уменьшения его доставки к миокарду

  • Тахи- или брадиаритмии, блокада сердца.
  • Расслоение аорты или тяжелый порок аортального клапана.
  • Гипертрофическая кардиомиопатия.
  • Кардиогенный, гиповолемический или септический шок.
  • Тяжелая дыхательная недостаточность.
  • Выраженная анемия.
  • АГ
  • Спазм коронарной артерии.
  • Эмболия в коронарную артерию или васкулит.
  • Дисфункция эндотелия коронарных артерий без существенного обструктивного коронарного атеросклероза.

Повреждение кардиомиоцитов, не связанное с ишемией миокарда

  • Травма сердца (контузия, операция, абляция, ЭС, разряды дефибриллятора и пр.).
  • Воспалительные заболевания (миокардит, вовлечение миокарда при эндокардите или перикардите).
  • Кардитоксическое воздействие лекарств и токсинов.

Повреждение миокарда вследствие нескольких причин или неустановленной этиологии

  • СН (острая и хроническая).
  • Стрессорная кардиомиопатия (Такоцубо).
  • Тяжелая ТЭЛА или ЛГ.
  • Сепсис и крайне тяжелое состояние больного.
  • Почечная недостаточность.
  • Тяжелое острое неврологическое заболевание (например, инсульт, субарахноидальное кровоизлияние).
  • Инфильтративное заболевание (амилоидоз, гемохроматоз, саркоидоз, склеродермия).
  • Обширные ожоги.
  • Очень интенсивная ФН.

2.1. Жалобы и анамнез

  • Рекомендуется в диагностике опираться на характерные клинические
    проявления, прежде всего – особенности болевого синдрома  (типично
    чувство сжатия или давления за грудиной; по характеру боль сходна с
    таковой при приступе стенокардии, но отличается по силе и
    продолжительности; характер болевых ощущений разнообразен – сжимающий,
    давящий, жгучий, иногда описываются как дискомфорт; в большинстве
    случаев она полностью не купируется приемом нитроглицерина, а иногда и
    повторными инъекциями наркотических анальгетиков; интенсивность болевого
    синдрома может быть различной – от незначительной до невыносимой; боль
    может носить волнообразный характер и продолжается от 20 мин до
    нескольких часов; может наблюдаться иррадиация боли в левую руку, левое
    плечо, горло, нижнюю челюсть, эпигастрий и т.д.) [2-4].

Уровень убедительности рекомендаций I (Уровень достоверности доказательств С).

Диагностическое изучение при ОКС

Предварительный диагноз ОКС ставит доктор при осмотре больного на выезде. Для того чтобы поставить окончательный диагноз, нужно провести диагностическое изучение приступа на выявлении патологии.

Диагностика острого коронарного синдрома проводится при помощи инструментальной проверки, а также методом анализа — общего и биохимического:

  • Общий анализ крови развернутого характера;
  • Биохимический анализ на показатели — наличие липопротеидов, трансферазы и воспалительные маркеры;
  • Тест на свертывание крови — определение свойства крови к тромбированию;
  • Ангиография коронарных артерий — показатель перекрытия тромбом внутреннего диаметра венечного сосуда;
  • ЭКГ (электрокардиография) — определяется ишемия сердечной мышцы, сократительная способность миокарда и проводимость миокардом сердечного импульса;
  • УЗИ сердцаРентген грудного отдела — по тени рентгеновского снимка, доктор определяет границы сердечного органа. На рентгене видны нарушения в малом (сердечном) круге кровотока;
  • УЗИ сердца — данная методика выявляет дефекты в сердечной мышце, ее функциональные способности к сокращению;
  • КТ (компьютерная томография) — выявляет стеноз коронарных сосудов, атеросклеротические бляшки на артериях;
  • МРТ сердца (магнитно-резонансная томография) — развёрнутый анализ сердечного органа и коронарных артерий, данная методика позволяет измерять давление в разных отделах кровотока, заполняемость кровью желудочков, а также предсердий, способность сокращения сердечной мышцы.

Медикаментозная терапия

3.1.1. Обезболивание и устранение беспокойства

  • Рекомендуется для обезболивания использовать внутривенное введение наркотического анальгетика, предпочтительно морфина** [2-4].

Таблица 1. Блокаторыбета-адренергических рецепторов при ИМпST

Препарат

Доза^

Лечение с 1-х суток заболевания

Метопролол**

В/в медленно под контролем ЭКГ и АД по 5 мг 2-3 раза с интервалом как
минимум 2 мин; через 15 мин после в/в введения внутрь до
50 мг каждые 6 ч в течение 48 ч, затем 2-3 раза/сут при
применении меторолола сукцината или 1 раз/сут для пролонгированных
лекарственных форм.

Пропранолол**

В/в медленно под контролем АД и ЭКГ в дозе 0,1 мг/кг за 2-3 приема с
интервалами как минимум 2-3 мин; через 4 часа после в/в введения внутрь,
обычная поддерживающая доза до 160 мг/сут за 4 приема.

Эсмолол

В/в инфузия под контролем ЭКГ и АД; нагрузочная доза 0,5 мг/кг в
течение 1 мин, затем 0,05 мг/кг/мин в течение 4 мин, при
недостаточном эффекте увеличение скорости инфузии на 0,05 мг/кг/мин
каждые 4 мин вплоть до 0,3 мг/кг/мин; если необходим более
быстрый эффект, перед 2?м и 3-м увеличением дозы можно ввести
дополнительные болюсы по 0,5 мг/кг. Гемодинамический эффект
сохраняется 20–30 мин после прекращения введения. При переходе на
прием других бета-адреноблокаторов внутрь через 1 ч после их
первого назначения необходимо снизить дозу эсмолола на 50%; обычно
эсмолол отменяют после перорального приема второй дозы
бета-адреноблокатора, если за это время поддерживались надлежащие ЧСС и
АД.

Лечение с более отдаленных сроков заболевания^^

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector