Инфаркт миокарда от сахарного диабета

Инфаркт миокарда при сахарном диабете

Профилактические мероприятия помогут замедлить течение ишемической болезни сердца. Если имеется сахарный диабет, то первым пунктом в профилактике является постоянный контроль и коррекция уровня сахара в крови. Чтобы не возникали такие тяжелые последствия, как инфаркт, необходимо также:

  • привести «в норму» свое питание, а именно перейти на стол №9;
  • больше двигаться, прогуливаться, ходить пешком;
  • бросить курить;
  • проводить лечение артериальной гипертензии;
  • употреблять достаточное количество жидкости;
  • контролировать и регулировать уровень холестерина и глюкозы;
  • своевременно проводить лечение сопутствующих заболеваний.

Лечение инфаркта миокарда при сахарном диабете должно производиться строго в соответствии с предписаниями врача. Самодисциплина и адекватное лечение позволит избежать осложнений после перенесенного инфаркта.

Главной подлостью при сахарном диабете инфаркта миокарда является возможное отсутствие каких-либо болей. И это неспроста, так как после установления диагноза диабет, чувствительность всех органических тканей значимо снижается. У больных может не присутствовать сильных и жгучих болей. Именно этот факт после всех научных проверок указывает на нормальность течения инфаркта.

  Если не будет должного ухода, могут развиться очень опасные для всего физического и эмоционального состояния осложнения. Важно отметить, что это может быть и полная остановка сердца.

  После установки заболевания сахарный диабет, человек обязан внимательно следить за своим здоровьем, привлекая собственное и врачебное внимание к признакам возможных осложнений.

  Автоматическим попаданием в группу риска будет считаться проявление нижеуказанных недугов:

  1. Курильщики — группа риска

    Естественно, сахарный диабет, который уже сам по себе приписывается к группе риска.

  2. Инфаркты миокарда, когда-то бывшие у родственников, то есть мужчин до шестидесяти пяти лет и женщин после рождения и до пятидесяти пяти лет.
  3. Курение сигарет, повышающее вероятность инфаркта в два раза. Кроме того, табачный дым и, конечно же, никотин способствует моментальному изнашиванию человеческих сосудов.
  4. Гипертония артериального направления, гипертензия, ведущая к сильному перенапряжению сосудов.
  5. Центральное ожирение, обуславливающееся обхватами талии у мужчин более 101 сантиметра и у женщин более 89 сантиметров. Ожирении свидетельствует о некачественном холестерине, высоком риске проявления атеросклеротических бляшек, а также закрытии коронарных артериальных органов;
  6. Пониженный уровень холестерина оказывает отрицательное воздействие на все функционирование как сердечной, так и сосудистой системы.
  7. Высокий уровень жиров в организме, ведущий к сердечным заболеваниям.

  Исходя из всего вышеописанного, делается вывод, что после обнаружения заболевания сахарный диабет необходимо в срочном порядке начать его лечение.

Диабет бывает двух совершенно разных типов, имеющих сходство только в одном – превышение уровня глюкозы в крови. Если говорить о механизме развития, то в первом случае причиной может быть инфицирование, стресс, наследственность, во втором – чаще всего ожирение, гипертония, атеросклероз кровеносных сосудов. Все эти факторы напрямую связаны с работой сердца.

Первый тип характеризуется инсулиновой зависимостью, возникшей в раннем возрасте. Организм перестаёт вырабатывать гормон инсулин на фоне аутоиммунных изменений. В поджелудочной железе погибают клетки, секретирующие инсулин. Следовательно, вводить его нужно искусственно.

Если существует абсолютный дефицит гормона, жиры начинают расщепляться слишком активно, кровь переполняется жирными кислотами и триглицеридами. Так как в клетках отсутствует сахар, энергию начинают вырабатывать именно жиры, после чего происходит окислительная реакция и превышение нормы кетонов в кровяной жидкости.

Далее следует нарушение кровообращения во всем организме. Это в первую очередь отображается на функциональности сердечной мышцы (миокарда). Так происходит инфаркт при 1 типе диабета.

Инсулин синтезируется нормально, а иногда даже с превышением дозировки, но особенность заключается в том, что клетки утрачивают чувствительность к гормону. Это и есть инсулинорезистентность, при которой глюкоза накапливается в крови, так как инсулин не может перерабатывать сахар.

Такое явление приводит к разрушению стенок сосудов. В свою очередь высокая дозировка инсулина стимулирует выработку соматотропина, адреналина и кортизола (контринсулярные гормоны). Если диабетик злоупотребляет жирными и холестериновыми продуктами, образуются атеросклеротические бляшки, нарушается свертываемость крови, возникает тромбоз. Все эти факторы приводят к инфаркту миокарда при 2 типе сахарного диабета.

Основным фактором возникновения сердечного приступа при сахарном диабете является высокий уровень глюкозы: чем он выше, тем больше риск. Но есть и ряд других сопутствующих причин:

  • отсутствие физической активности;
  • лишний вес;
  • постоянное переедание;
  • табакокурение и употребление алкогольных напитков;
  • частые стрессы;
  • артериальная гипертония (повышение давления);
  • атеросклероз;
  • нарушенная вязкость крови;
  • наследственная предрасположенность к заболеваниям сердечно-сосудистой системы;
  • неправильное питание.

Скрытая (безболевая) форма инфаркта характеризуется отсутствием болевого порога во время приступа, что усугубляет положение больного, так как это приводит к серьезнейшим осложнениям и смерти. Но почему диабетикам присущ чаще всего безболевой инфаркт?

Оказывается, при сахарном диабете поражаются нервные волокна и мельчайшие капилляры внутри сердечной мышцы. Этому способствует нейропатия и микроангиопатия, что появляется из-за токсического воздействия на фоне превышенного сахара в крови. При такой дистрофии миокарда снижается болевая чувствительность. Поэтому диабетики должны особо тщательно следить за собственным здоровьем и периодически посещать кардиолога для полноценного обследования.

Инфаркт миокарда от сахарного диабета

Так как при сахарном диабете человек подвергается большому риску возникновения приступа, необходимо придерживаться профилактических правил:

  • Постоянно контролировать уровень сахара и холестерина в крови. Это можно делать в домашних условиях посредством специальных приспособлений.
  • Обязательно регулярно посещать эндокринолога и сдавать анализы крови для биохимического исследования. Исходя из уровня содержания некоторых веществ, врач может выявить те или иные отклонения в работе сердечно-сосудистой системы.
  • Придерживаться диетического питания для диабетиков и строго соблюдать предписания эндокринолога и диетолога.
  • Измерять артериальное давление ежедневно.
  • Избавиться от вредных привычек.
  • Больше двигаться и дышать свежим воздухом. Активность – лучшее профилактическое средство против застойных явлений в организме.

Одновременное присутствие инфаркта миокарда и сахарного диабета значительно усложняет процесс лечения. Следует своевременно обращать внимание на любые признаки сердечно-сосудистых заболеваний и в случае их диагностирования проходить необходимое лечение. Только это позволит предупредить возникновение приступа.

На сегодняшний день достоверно известно, что люди, страдающие сахарным диабетом, примерно на 40-45% чаще имеют риски осложнений, связанных с инфарктом. При указанном недуге стенки сосудов являются хрупкими, вследствие чего в протоки попадают частички строений и тромбы (сгустки кровяных потоков). Именно по этой причине происходит закупоривание сосудов внутри сердца человека, которые и влияют крайне негативно на общее состояние человека и прогон кровяной массы по всему телу.

Сегодня наш портал расскажет, как инфаркт миокарда и сахарный диабет могут существовать вместе, поскольку крайне много людей могут сталкиваться с указанным недугом и его осложнением в виде проблем с сердцем. Сразу же стоит заметить, что в случае наличия курения при диагнозе «диабет» человек повышает шансы в конечном итоге «заработать» проблемы крайне серьезного характера, поскольку сигаретный дым негативно влияет на сердце в целом.

Начало инфаркта может протекать совершенно незаметно и почти безболезненно, поскольку только редкие толчки нервных болей будут напоминать о старте бомбы замедленного действия.

На сегодняшний день многие пациенты могут сталкиваться с симптоматикой вида «сердце диабетика», поскольку при наличии недуга достаточно распространено поражение стенок мышцы органа, вследствие чего происходит увеличение и неверная работа в комплексе.

Легкая форма болезни – это яркий пример увеличенного сердца, поскольку более тяжелые проявления могут весьма быстро привести к летальному исходу. Многие пациенты живут десятилетиями без хирургического вмешательства. Сахарный диабет и инфаркт – это вещи, которые лишь усугубляют здоровье пациента в соединении. Именно по этой причине необходимо следить за своим состоянием, постоянно проверяться у врачей и проходить нужные методики профилактики.

Теперь мы рассмотрим более детально инфаркт миокарда и сахарный диабет, а также приведем несколько иных примеров сосудистых нарушений.

Сахарный диабет не ограничивается одним инфарктом, поэтому сосудистые нарушения могут представлять собой и диабетическую гангрену, атеросклероз. Все это в конечном итоге (без сопутствующего вмешательства врачей) может быть приравнено к развитию осложнений, после чего пациент лишается конечности в первом случае или наступают необратимые изменения в мозгу – во втором.

Какие дополнительные сосудистые нарушения бывают при диабете?

  1. Термин «Микроангиопатия» определяет нарушенность работы мелких сосудов внутри тела человека
  2. Термин «Макроангиопатия» олицетворяет отложение холестериновых соединений на стеночках сосудов. Многие врачи трактуют указанный недуг «Поражением больших сосудистых соединений»
  3. Понятие «Артериальная гипертензия» — повышенное давление внутри тела плюс наличие лишнего веса человека. Все это в комплексе крайне негативно влияет на здоровье, поэтому не редко возникает и инфаркт миокарда при сахарном диабете

Причины патологии при СД

Сахарный диабет – опаснейшее заболевание, влекущее и несущее за собой множество неприятных последствий, а также страшных осложнений в виде разнообразных прогрессирующих болезней. Одним из таковых недугов, проявляющихся практически у пятидесяти процентов людей, мучающихся сахарным диабетом, является инфаркт миокарда. Исходя из описанного делается вывод, что инфаркт миокарда и сахарный диабет тесно и прочно связаны друг с другом.

  У диабетиков инфаркты и, конечно же, инсульты возникают в раннем возрасте, что и является основополагающим отличием от обычных здоровых людей. Вообще, инфаркт миокарда и сахарный диабет – это наитяжелейшие заболевания, требующие внимательного контроля и быстротечного лечения.

Бляшки атеросклеротического характера

  Особенностями инфаркта при страшном диабете первого или второго типа являются:

  • резкий скачок глюкозного уровня в крови, провоцирующий отложение холестерина на сосудистых стенках;
  • появление бляшек атеросклеротического характера;
  • значительное сужение просветов и так далее.

Вышеуказанные образования считаются основополагающими причинами развития ишемических заболеваний сердца, то есть стенокардии, сердечной недостаточности, аритмии, инфаркта. Известно, что сахарный диабет по своей сущности имеет возможность сильно изменять кровь, при это делая ее очень вязкой, густой. В таком случае инфаркт будет развиваться в несколько раз тяжелее.

Развитие инфаркта при сахарном диабете 1 и 2 типа связано не только с повышением уровня глюкозы в организме, но и с инсулином. Предрасположенность к инфаркту выявляется даже у людей с преддиабетом, когда только нарушается толерантность к углеводам. Это связано с липидным обменом и ролью инсулина в этом процессе. В целом можно выделить следующие причины инфаркта при диабете:

  • рост уровня жиров в крови и стимуляция формирования кетоновых тел из-за недостатка инсулина;
  • формирование тромбов, загустение крови;
  • формирование гликозилированного белка из-за большого количества глюкозы в организме;
  • гипоксия из-за соединения глюкозы с гемоглобином;
  • деление клеток гладкой сосудистой мускулатуры и проникновение в них липидов из-за выброса соматотропина ― антагониста инсулина.
Инфаркт миокарда – это тяжелое осложнение сахарного диабета, появляющееся у больных в 50% случаев.

Основные симптомы инфаркта у женщин и мужчин с СД такие:

  • давящие болевые ощущения в груди;
  • тошнота, рвота;
  • общая слабость;
  • сбой ритма сердцебиения.

Боль не удается купировать с помощью нитроглицерина, она отдает в шею, плечи, челюсть. Наличие таких симптомов свидетельствует о проблемах с сердцем и позволяет своевременно оказать больному помощь. Однако выявить инфаркт, возникший на фоне сахарного диабета, не всегда просто. Независимо от типа диабета у пациента снижается чувствительность внутренних органов, из-за чего инфаркт протекает безболезненно.

Для нормализации состояния пациента, предупреждения рецидива и развития осложнений, необходимо:

  • нормализовать уровень глюкозы в организме;
  • снизить АД до 130/80 мм рт. ст.;
  • снизить уровень холестерина;
  • разжижить кровь.

У людей без нарушения углеводного обмена и у диабетиков симптомы инфаркта миокарда могут значительно отличаться. Часто все зависит от стажа заболевания: чем больше стаж диабета, тем менее выражены симптомы инфаркта, что часто затрудняют диагностику.

Основной симптом, свойственный острому нарушению кровообращения миокарда – загрудинная боль – при сахарном диабете нивелируется либо может вообще отсутствовать. Связано это с тем, что нервная ткань поражается высоким уровнем сахара, а это приводит к снижению болевой чувствительности. Из-за этого фактора смертность значительно повышена.

Какие симптомы могут беспокоить диабетика, если у него развился инфаркт? Больной может отмечать следующие состояния:

  • боль, чувство сдавления за грудиной;
  • левая рука резка утратила силу, в ней ощущается боль;
  • слева в области нижней челюсти может отмечаться боль, навязчивый дискомфорт;
  • резкое нарушение самочувствия, слабость;
  • появляется ощущение перебоя в работе сердца;
  • возникает одышка;
  • развивается слабость, головокружение.

Поскольку при сахарном диабете нарушены все восстановительные процессы, то развитие крупноочагового инфаркта миокарда происходит намного чаще, чем у людей, не страдающих диабетом. Последствия это такого инфаркта гораздо тяжелее.

При диабете ишемическое поражение сердечного органа протекает осложнёно и тяжело. Довольно часто возникает сердечная недостаточность, аневризма, аритмия или инфаркт проявляется в острой форме.

Чтобы своевременно выявить начало приступа, обращайте внимание на такие признаки:

  • незначительный болевой синдром в загрудинной области;
  • чувство сдавливания в сердце;
  • внезапная слабость, ухудшение общего состояния;
  • одышка;
  • нарушение ритма сердцебиения;
  • головокружение;
  • иррадиирование (распространение) боли в область шеи, левой руки, нижней части челюсти, зубов.

Если у диабетика возникает острая форма инфаркта, то дополнительно могут возникнуть и другие признаки:

  • острая боль в области живота;
  • сильнейшая аритмия;
  • изменение температуры тела;
  • обморок;
  • паралич;
  • резкое снижение артериального давления.

Из-за острой недостаточности кровоснабжения возникает отёк лёгких, кардиогенный шок, поражение почек и прочие опасные для жизни состояния.

Особенности симптоматики инфаркта при диабете

Любое появление тромбов в человеческой крови приводит к заметному сужению сосудистых просветов, нарушая нормализацию кровяного обращения. Рабочие процессы сердечной мышцы также нарушаются, повышая тем самым риски разрывов и, конечно же, непосредственного инфаркта. Такое воздействие достаточно часто является следствием смерти человека. Любые сердечные болезни, развивающие на фоне сахарного диабета, называют диабетическим сердцем.

  В большей степени самый страшный удар полагается на насос сердца, миокард, а также на прокачивание крови. Сердце начинает увеличиваться в своих размерах, формируя острую сердечную недостаточность.

Повышение артериального давления

Немаловажным моментом является и тот факт, что у больных сахарным диабетом нередко повышается артериальное давление. Следствием этого считается образование множественных осложнений. Например, аневризма аорты. Данный момент может очень помешать нормализованному процессу заживать, то есть постинфарктному рубцу. Следовательно, появляется риск разрыва сердечной мышцы, ведущей к смертельному исходу.

  Вообще, установлено, что вероятность вторичного инфаркта у людей, страдающих от сахарного диабета, повышена. Сердечная систолическая функция ухудшается, приводя к сердечной хронической недостаточности.

На фоне заболевания сахарным опаснейшим диабетом понижается скоростной режим всех обменных мероприятий. Установлено, что у диабетиков мелкоочаговый инфаркт может трансформироваться в крупноочаговый в четыре раза чаще, нежели в иных случаях. Нередко развивается и стенокардия, которая выявляется в виде загрудинной боли. После обнаружения таких симптомов обычно проводится шунтирование, а также стентирование сосудов.

Лечение

При инфарктном приступе важно оказать первую доврачебную помощи. Особенно это необходимо при сахарном диабете.

Что нужно делать:

  • срочно вызвать бригаду скорой помощи;
  • придать пострадавшему удобное положение на кровати;
  • измерить артериальное давление;
  • при низком давлении голова больного должна быть ниже уровня ног для поступления крови в головной мозг, при высоких показателях голова должна находиться выше уровня нижних конечностей;
  • расстегнуть пуговицы, ослабить галстук;
  • раскрыть окна;
  • положить под язык Нитроглицерин;
  • допустим приём валериановой настойки.

Инфаркт миокарда от сахарного диабета

Лечебные мероприятия в стационаре:

  • В первую очередь необходимо нормализовать уровень сахара, так как высокие показатели ещё больше осложняют состояние после инфаркта. При первом типе используется инсулинотерапия, которая назначается лечащим эндокринологом. Для снижения сахара при втором типе назначают препараты группы сульфанилмочевины, чаще всего Метформин, Диабетон. Могут применяться и другие средства, снижающие уровень сахара в крови: Сиафор, Авандия, Метаглип, Акарбоза. Если у диабетика после инфаркта развивается сердечная недостаточность, аритмия и прочие осложнения, целесообразно перевести его на инсулин.
  • Для нормализации функциональности кровеносной системы назначают антикоагулянтные средства (разжижающие кровь): Аспирин, Гепарин, Клопидогрел.
  • Обязательно нужно принимать противохолестериновые медикаменты, если присутствует атеросклероз (Ловастатин, Липонор, Розувастатин).
  • При скачках артериального давления назначают соответствующие средства.
  • Устранить последствия инфаркта стараются посредством препаратов, которые применяются при ишемической болезни сердца (инфаркт относится к этой группе). Это бета-адреноблокаторы (Конкор, Акридилол), нитраты (Изосорбид, Нитроглицерин), ингибиторы АПФ (Эналаприл, Каптоприл).

Первая помощь при ИМ сводится к следующим манипуляциям:

  • уложить больного так, чтобы верхняя часть тела была немного приподнята;
  • обеспечить человеку свободное дыхание (расстегнуть воротник, ремень);
  • обеспечить приток свежего воздуха;
  • контролировать АД, ЧСС и дыхание;
  • дать больному нитролицерин и успокоительное, например, настой валерианы.

Чтобы лечение инфаркта миокарда было успешным, а нежелательные последствия не развивались, необходимо в первую очередь нормализовать сахар к крови. Только на фоне достаточного контроля уровня глюкозы можно достичь положительных результатов.

Самыми эффективными методами восстановления кровотока после инфаркта признано хирургическое лечение. Особенно это актуально при сахарном диабете, поскольку риск осложнения и смертность у таких больных гораздо выше. Прибегают к ангиопластике и стентированию сосудов. Это более результативно, нежели лечение только препаратами, растворяющими тромбы.

При невозможности оказать неотложную оперативную помощь лечение инфаркта миокарда сводится к тромболитической терапии. Также назначается прием статинов, производных аспирина, при необходимости препаратов для снижения артериального давления, сердечные гликозиды.

  Кроме всего прочего, в обязательном порядке потребуется многоплановое диагностическое обследование и полный контроль проводимой терапии.

Инфаркт миокарда от сахарного диабета

После установления всех необходимых данных начинается непосредственный сложный процесс лечения. Наиболее эффективными методиками считаются стентирование и ангиопластика. Они намного действеннее, нежели банальная тромболитическая терапия. И это неспроста, так как они способны понизить риск вторичных инфарктов и, конечно же, смертельных исходов.

  Агрессивная терапия и жесткое питание назначается людям, относящимся к высокой группе риска. В обычных случаях это интервенционное вмешательство после которого назначается усиленное медикаментозное лечение.

Правильное питание

После обнаружения неприятного диабета, у больных автоматически завышается уровень риска получить разнообразные серьезные осложнения. Следовательно, нередко врачами рекомендуется ввести нормальное питание и провести рентгенохирургическое вмешательство реканализирующее коронарные сосуды. Данный метод проводится после прохождения двенадцати часов с момента стентирования.

  При лечении абсолютного любого заболевания самым действенным эффектом обладает нормализованное питание. И это неспроста, так как правильные подбор продуктов на питание, соблюдение режимов приема пищи позволяет ввести в организм положительные своевременные компоненты.

  Немаловажно, что питание должно быть согласовано с лечащим врачом, который порекомендует более корректный подход к введению в организм здоровой пищи.

Диагностика

Чтобы выявить предрасположенность к инфаркту миокарда, определить его наличие и обнаружить осложнения, кардиолог проводит такие диагностические мероприятия:

  • Сбор анамнеза – врач опрашивает пациента о существующих хронических заболеваниях, перенесённых патологиях, проявляющихся признаках. Дополнительно изучается фактор наследственной предрасположенности, образ жизни.
  • Измерение артериального давления, прослушивание сердца.
  • Анализ крови для общего и биохимического исследования – определяют уровень СОЭ, лейкоцитов и прочих веществ.
  • Электрокардиограмма и эхокардиография, позволяющие изучить состояние миокарда.
  • Рентгенография лёгких, магнитно-резонансная и компьютерная томография, ангиография, УЗИ и прочие исследования внутренних органов и систем. Данные методы позволяют выявить причину инфаркта и его осложнений.
У диабетиков инсульт и инфаркт проявляются в гораздо более раннем возрасте, чем у тех, кто диабетом не страдает.

Для выявления ИМ и его осложнений применяют следующие методы диагностики:

  • Сбор анамнеза. Выясняется интенсивность, продолжительность, характер болевых ощущений, продолжительность приступа.
  • Электрокардиография.
  • Общий и биохимический анализ крови. Повышение показателя СОЭ и большое количество лейкоцитов говорит о воспалительном процессе и формировании рубцов.
  • Эхокардиография. Проводится, если данных, полученных при электрокардиографии, недостаточно для постановки диагноза. Метод позволяет выявить ишемию и стенокардию.
  • Рентген. Рентгеновский снимок грудной клетки покажет состояние легких и наличие осложнений ИМ.

Диета после инфаркта

Основные рекомендации:

  • В первую неделю после приступа исключается соль. Разрешено кушать только отварные блюда из овощей, мяса, творога. Можно каши, кроме риса. Все продукты подвергают измельчению, в результате чего должны получаться пюре и супы-пюре, котлеты, тефтели. Все блюда готовят на пару либо отваривают. Рекомендовано пить кисломолочные изделия.
  • После 2 недель рацион питания расширяют. Разрешают запекать творог, готовить мясо и рыбу, добавлять немного соли.
  • После восстановления больной переходит на привычную диету для диабетиков.
  • В постинфарктный период назначают стол №9: исключаются быстрые углеводы, жиры животного происхождения.
  • Пищу обогащают калием и магнием.
  • Хлебная продукция должна быть вчерашней.
  • Жидкости в день нужно выпивать не больше полутора литров.
  • Для улучшения вкуса пресных блюд рекомендовано добавлять лимонный сок.
  • Принимать пищу придётся каждые 2 часа, то есть суточная норма разделяется минимум на пять раз.
  • Порции нужно делать одинаковыми для каждого приёма пищи.
  • Запрещено голодать и переедать.
  • Важно потреблять свежие фрукты и овощи.

Рекомендованные овощи и фрукты:

  • овощи: спаржа, капуста разных сортов, брокколи, огурцы, помидоры, шпинат;
  • фрукты: апельсины, лимоны, киви, груши, яблоки, вишни, абрикосы, персики, черника, сухофрукты.

Запрещённые продукты и блюда:

  • жирный и соленый сыр, свежий хлеб и сдобная выпечка;
  • макароны, рис;
  • мясо и рыба жирных сортов;
  • жирный домашний творог, кефир, молоко;
  • наваристые супы;
  • масло сливочное, жир животного происхождения, сало;
  • копчёности, колбасы с салом;
  • консервы и маринады;
  • грибы;
  • субпродукты;
  • кофе, крепкий чай;
  • газированная вода, сладкие напитки;
  • шоколад, сладости;
  • острые специи, перец, чеснок;
  • сок винограда и помидор;
  • солёные, острые и жареные блюда;
  • бобы, редис, лук;
  • сахар в больших количествах;
  • свежий хлеб, сладости и сдобная выпечка.
Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания