Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности

Лекция №9 хроническая сердечная недостаточность время

ХРОНИЧЕСКАЯ СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Лектор — доцент, к.м.н. Н.М.Хурсанов

Этиопатогенетические особенности и их значение

Клинические особенности. Диф.диагностика

Значение дополнительных методов исследования

Основы терапии. Дифференциация лечения.

«Хроническая сердечная недостаточность – сложный клинический синдром, который может вызваться любым структурным или функциональным заболеванием сердца, нарушающим способность желудочка наполняться кровью или изгонять ее».

«Европейские рекомендации по диагностике и лечению ХСН» (2001)

  • «Хроническая сердечная недостаточность – патофизиологический синдром, при котором в результате заболеваний сердечно-сосудистой системы происходит снижение насосной функции сердца, что приводит к дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца».

Распространенность ХСН

  • 0.4-2% взрослого населения имеют ХСН.
  • Среди лиц старше 75 лет частота ХСН достигает 10% и больше.
  • По данным Фремингемского исследования, частота ХСН удваивается каждое десятилетие.

Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности

Прогноз при ХСН

  • ХСН резко ухудшает качество жизни больных и в 4 раза повышает риск развития летальности;
  • уровень смертности больных в течение года может колебаться от 15 до 50%.

Риск внезапной смерти у пациентов с сердечной недостаточностью повышен в 5 раз по сравнению с лицами, не имеющими проявлений сердечной недостаточности.

Этиология ХСН (по Н. М. Мухарлямов, 1978, с изм.).

1. Поражение сердечной мышцы, миокардиальная недостаточность:

    • Первичная миокардиальная недостаточность:
    • Миокардиты
    • Дилатационная кардиомиопатия идиопатическая.
    • Вторичная миокардиальная недостаточность:
    • Постинфарктный кардиосклероз
    • Специфические кардиомиопатии (ишемическая кардиомиопатия; метаболическая кардиомиопатия наиболее чаще при сахарном диабете,

тиреотоксикозе, гипотиреозе; кардиомиопатия при системных

заболеваниях соединительной ткани и системных васкулитах и др.).

    • Алкогольная кардиомиопатия;
    • Токсико-аллергические поражения миокарда;

Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности

А. Перегрузка давлением (сопротивлением, повышенной постнагрузкой):

  • 1. Системная артериальная гипертензия;
  • 2. Легочная артериальная гипертензия;
  • 3. Стеноз устья аорты;
  • 4. Стеноз легочной артерии;

Б. Перегрузка объемом (повышенной преднагрузкой):

  • 1. Недостаточность митрального капана;
  • 2. Недостаточность аортального клапана;
  • 3. Недостаточность трехстворчатого клапана;
  • 4. Недостаточность клапана легочной артерии;
  • 5. Наличие внутрисердечных шунтов;
  • 6. ВПС со сбросом крови слева на право (напр. ДМЖП).

В. Перегрузка комбинированная (сопротивлением и давлением).

  • 1. Сложные пороки сердца;
  • 2.Комбинация патологических процессов, приводящих к перегрузке давлением и объемом;

III. Нарушение диастолического наполнения желудочков

  • Стеноз левого или правого атриовентрикулярного отверстия;
  • Экссудативный и констриктивный перикардит;
  • Заболевание с повышенной жесткостью миокарда и диастолической дисфункции:
    • Гипертрофическая кардиомиопатия;
    • Рестриктивная кардиомиопатия;

Основные причины ХСН:

  • Ишемическая болезнь сердца;
  • Артериальная гипертония;
  • Сочетание ИБС и АГ;
  • Сердечные пороки;

ПАТОГЕНЕЗ

В развитии ХСН принимают участие 2 большие группы механизмов компенсации: экстракардиальные и кардиальные. Они вначале играют компенсаторную роль, направлены на обеспечение адекватного кровоснабжения органов и тканей при нарушении насосной функции сердца, падении УО, но, к сожалению, в последующем компенсаторно-приспособительная роль сменяется патологической, способствующей ухудшению гемодинамики, прогрессированию СН, причем обе группы механизмов начинают взаимно отягощать друг друга.

1. Закон Франка-Старлинга;

2. Гипертрофия миокарда (ремоделирование сердца);

  • Экстракардиальные (включает активацию нескольких нейрогормональных систем):
  • активацией симпатоадреналовой и снижением активности парасимпатической системы;
  • активацией РААС;
  • нарушением функционирования системы натрийуретических пептидов;
  • повышением продукции вазопрессина (АДГ) и др.

КЛАССИФИКАЦИЯН. Д. Стражеско, В. Х. Василенко, 1935г.

КЛАССИФИКАЦИЯ ХСН НЬЮ-ЙОРКСКОЙ АССОЦИАЦИИ СЕРДЦА (NYHA), 1964 г.

ФК IПациенты с заболеваниями сердца, не приводящие к ограничению физической активности. Обычная физическая активность не вызывает ни усталости, ни сердцебиение, ни одышки, ни стенокардии. Повышенную нагрузку больной переносит, но она может сопровождаться одышкой и/или замедленным восстановлением сил.

ФК IIНезначительное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, привычная физическая активность сопровождается утомляемостью, одышкой или сердцебиением.

ФК IIIЗаметное ограничение физической активности: в покое симптомы отсутствуют, физическая активность меньшей интенсивности по сравнению с привычными нагрузками сопровождаются появлением симптомов.

ФК IVНевозможность выполнить какую-либо физическую нагрузку без появления дискомфорта; симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности.

^ 1. ОДЫШКА – наиболее частый и ранний симптом ХСН. Как правило она инспираторная, сопровождаясь чувством нехватки воздуха. Одышка беспокоит 98% больных. Она появляется при:

  • I ФК ХСН – при выполнении физической нагрузки, большей интенсивности чем привычные.
  • II ФК ХСН – при выполнении повседневной, привычной нагрузки.
  • III ФК ХСН – при выполнении менее интенсивной чем привычные.
  • IV ФК ХСН – одышка присутствует в покое малейшие физические нагрузки приводят к ее усугублению вплоть до сердечной астмы.
  • У больных с тяжелой СН и значительными нарушениями гемодинамики (застойными явлениями) в малом круге появляются жалобы на одышку, возникающую или усиливающуюся в положении лежа (ортопноэ) и исчезающую в положении сидя.
  • Ортопноэ является следствием увеличения венозного притока крови к сердцу в горизонтальном положении и, следовательно, еще большего переполнения кровью сосудистого русла легких.

^ Механизм развития одышки при ХСН

  • ↓ Сократительной способности миокарда ЛЖ→ ↑КДД и давления наполнения левого желудочка→ Венозный застой в МКК→ Отечность интерстиция и ригидность легких, ↓ растяжимости, ↓ вентиляционной функции легких→↓ Газообмена в легких, ↓ диффузии газов через утолщенную альвеолярную мембрану→ Гипоксемия, Гиперкапния→ Раздражение дыхательного центра→ ОДЫШКА.

^ 2. Быстрая утомляемость больных, выраженная общая и мышечная слабость.

Появляющиеся даже при незначительной физической нагрузке (при общем тяжелым состоянии больные жалуются на утомляемость и слабость даже в покое) – наблюдается до 95% больных ХСН.

Данный симптом обусловлен значительным снижением перфузии скелетной мускулатуры, кислородным ее голоданием и снижением образования энергии.

^ 3. Ощущение сердцебиений

  • Синусовая тахикардия – вначале беспокоит больных во время физической и эмоцианальной нагрузки или в момент быстрого подъема АД, по мере прогрессирования СН и утяжеления ее функционального класса – и в покое.
  • Эпизоды пароксизмальной тахикардии – больной жалуется на внезапное появление и такое же внезапное прекращения приступа сердцебиения.
  • Пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии – больной ощущает сердцебиения как неправильные, неритмичные.
  • Эктрасистолические аритмии – в момент появления экстрасистол больной ощущает толчок и затем, в период компенсаторной паузы появляется ощущение «замирания», «провала» в области сердца, часто сопровождающееся головокружением.

^ 4. Приступы сердечной астмы

  • СА сопровождается ощущением нехватки воздуха, чувством страха смерти, чаще появляется ночью.
  • Приступы удушья по ночам – сердечная астма – является отражением резко выраженного обострения ХСН, свидетельствующая о резком снижении сократительной способности ЛЖ и критическим переполнением МКК,

5. Кашель

  • Нередко беспокоит больных ХСН. Он обусловлен венозным застоем в легких, отеком слизистой оболочки бронхов и раздражением кашлевых рецепторов.
  • Обычно кашель сухой и чаще всего появляется после или во время физической нагрузки, а при тяжелом состоянии больных даже в положении лежа, во время волнений, возбуждения больного, разговора.

При приступе сердечной астмы появляется кашель с отделением большого количества пенистой, розовой мокроты

^ 6. Периферические отеки

  • Начальные стадии СН характеризуются легкой пастозностью, затем локальной отечностью в области стоп и голеней. Больные отмечают усиление или появление отеков к вечеру, концу рабочего дня, к утру отеки полностью исчезают или значительно уменьшаются.
  • Чем тяжелее СН тем выраженные отеки и могут распространятся вверх бедра, мошонки, передняя стенка живота, поясница итд.
  • Крайняя степень отечного синдрома – анасарка.

^ 7. Нарушения отделения мочи

8. Боли и чувства тяжести и распирания в области правого подреберья.

  • Появляется при увеличении печени и обусловлены растяжением глиссоновой капсулы. Эти жалобы появляются чаще при правожелудочковой или бивентрикулярной недостаточности.
  • ^ ФРЕМИНГЕМСКИЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ХСН (1993)

Диагностическое правило

  • Диагноз ХСН возможен при наличии либо любых двух больших критериев, либо одного большого и двух малых критериев.

Фремингемские критерии диагностики хронической сердечной недостаточности

Программа обследования

  1. Общий анализ крови, мочи;
  2. Биохимический анализ крови;
  3. ЭКГ;
  4. Рентгенография сердца и легких;
  5. ЭХО-КГ;
  6. Тест с 6-минутной ходьбой, при необходимости велоэргометрия или тредмил тест при отсутствии противопоказаний).
  7. Спирография (при наличии легочной патологии).

Лечение

  • Весь перечень ЛС, применяемых для лечения ХСН, подразделяют на три группы:
  1. Основная;
  2. Дополнительная;
  3. Вспомогательная;

Основная группа (уровень доказанности А)

  • иАПФ;
  • Диуретики;
  • Сердечные гликозиды;
  • Бета-блокаторы;

Дополнительные (степень достоверности В и С):

    • Антагонисты альдостерона*;
    • Блокаторы Рецепторов Ангиотензина;
    • Антогонисты Кальциевых Каналов нового поколения и др.;

Вспомогательные:

  • периферические вазодилататоры;
  • антиаритмические препараты;
  • негликозидные положительные инотропные препараты;
  • кортикостероиды и др.

Основная литература

  1. «Внутренние болезни» под ред. Ф.И.Комарова и др. 1990.
  2. Дифференциальный диагноз внутренних болезней. А.В.Виноградов, 1980.
  3. «Внутренние болезни». В.И.Маколкин и др. 1987.
  4. Внутренние болезни: Учебник: в 2т. /Под ред. А.И.Мартынова, Н.А.Мухина, В.С.Моисеева, А.С.Глявича. – 3-е изд., испр. – М.:ГЭОТАР-Медиа, 2005

8. Немедикаментозные принципы лечения хсн.

Можно
сформулировать 6 очевидных целей при
лечении ХСН:

  • Предотвращение
    развития симптомной ХСН [для I
    стадии ХСН];

  • Устранение
    симптомов ХСН [для стадий IIА–III];

  • Замедление
    прогрессирования болезни путем защиты
    сердца и других органов–мишеней (мозг,
    почки, сосуды) [для стадий I
    –III];

  • Улучшение
    качества жизни [для стадий IIA–III];

  • Уменьшение
    госпитализаций (и расходов) [для стадий
    I–III];

  • Улучшение
    прогноза [для стадий I–III].

Существует
шесть путей достижения поставленных
целей при лечении декомпенсации:

  • Диета;

  • Режим физической
    активности;

  • Психологическая
    реабилитация, организация врачебного
    контроля, школ для больных ХСН;

  • Медикаментозная
    терапия;

  • Электрофизиологические
    методы терапии;

  • Хирургические,
    механические методы лечения.

Как
видим, медикаментозное лечение
представляет собой хотя и очень важную
составляющую, но находящуюся в этом
списке на четвертой позиции. Игнорирование
немедикаментозных методов борьбы с ХСН
затрудняет достижение конечного успеха
и снижает эффективность лечебных
(медикаментозных) воздействий.

Диета
больных ХСН. На
сегодняшний день рекомендации по диете
больных ХСН носят весьма конкретный
характер. Основные позиции заключаются
в следующем:

  1. При ХСН
    рекомендуется ограничение приема
    поваренной соли, причем тем большее,
    чем выраженнее симптомы болезни и
    застойные явления:

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector