Факторы риска сердечных заболеваний

Причины развития сердечно-сосудистых заболеваний

Сегодня причины развития сердечно-сосудистых заболеваний известны. Их существует достаточно много. К основным из них можно отнести:

  • наследственность;
  • курение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • постоянные стрессы, которые в последствие могут привести к развитию гипертонической болезни;
  • нарушения внутриутробного развития плода;
  • травмы, вызывающие большую потерю крови;
  • лишний вес;
  • нарушения обмена веществ;
  • хронические заболевания;
  • чрезмерное употребление алкоголя;
  • влияние на организм человека таких вредных производственных факторов, как вибрация и шум;
  • плохая экологическая обстановка в стране;
  • некачественное и несвоевременное питание.

170.2 Атеросклероз артерий конечностей

/атеросклеротическая
гангрена, склероз Менкеберга/

/170.9 Генерализованный
атеросклероз

Примечание: в
данный раздел не включены атеросклероз
церебральных, коронарных, мезентериальных
и легочных сосудов, поскольку эти
состояния рассматриваются отдельно,
каждое в соответствующей рубрике.

Четкому пониманию
особенностей развития атеросклероза
у нас в стране многие годы успешно
служила классификация, предложенная
в 1956 А.Л.Мясниковым /Таблица 7/.

Факторы риска сердечных заболеваний

Таблица
7

КЛИНИЧЕСКАЯ
КЛАССИФИКАЦИЯ АТЕРОСКЛЕРОЗА

Средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему

Помимо вышеперечисленных причин, существуют лекарственные средства, влияющие на сердечно-сосудистую систему и ухудшающие ее работу. К ним можно отнести:

  • лекарства, назначаемые для лечения диабета;
  • нестероидные противовоспалительные препараты;
  • анальгетики.

Стоит помнить, что прием любых лекарственных средств должен проводиться под чутким контролем врача. В противном случае лечение может вместо пользы, принести вред и ухудшить состояние здоровья человека.

I120.8 Другие формы стенокардии

КЛИНИКА
СТЕНОКАРДИИ

Стенокардия имеет
характерные признаки, которые обязательно
следует активно выявлять или уточнять
при расспросе больных /таблица 8/.

Локализация и
иррадиация боли.
Наиболее типична загрудинная локализация.
Боль начинается внутри грудной клетки,
чаще за верхней частью грудины и
распространяется во все стороны. Реже
боль локализуется слева от грудины, в
эпигастрии, под левой лопаткой и левом
плече. Характерна левосторонняя
иррадиация боли — в левое плечо и руку,
лопатку, шею, лицо, челюсть, зубы. Чем
тяжелее приступ, тем обширнее зона
иррадиации.

Интенсивность
боли. В
типичных случаях боль интенсивна,
иногда нестерпимая, сопровождающаяся
страхом смерти, однако может заметно
варьировать.

Таблица
8ВОПРОСЫ,
ПОДЛЕЖАЩИЕ УТОЧНЕНИЮ
ПРИ БОЛЯХ В ОБЛАСТИ
СЕРДЦА:* Локализация
и иррадиация боли* Интенсивность
боли* Характер боли
* Продолжительность
боли* Провоцирующие
и облегчающие факторыХарактер боли.
Как правило, боль сжимающая, давящая,
жгучая или режущая.

Нередко ангинозный
приступ воспринмается больным как
трудно определяемый дискомфорт в груди:
тяжесть, сжатие, стеснение или сдавление.
Надежным признаком является симптом
“сжатого кулака”, когда больной для
описания своих ощущений кладет свой
кулак или ладонь на грудину. Если больной
указывает локализацию и распространение
боли одним пальцем, то эта боль вряд ли
ангинозная.

Продолжительность
боли.
Продолжительность ангинозного приступа
при стенокардии почти всегда больше
одной минуты и обычно меньше 15 минут.
Приступ протекает короче и легче, если
больной прекращает нагрузку или
принимает нитроглицерин. Следует
помнить, что болевой приступ, продолжающийся
более 15 минут, требует вмешательства
врача, так как может закончиться
развитием инфаркта.

Факторы риска сердечных заболеваний

Таблица
9ФАКТОРЫ,ПРОВОЦИРУЮЩИЕ
ПРИСТУП
СТЕНОКАРДИИ*Физические
нагрузки /ходьба, бег, подъем по
лестнице, производственноенапряжение/*Психоэмоциональные
нагрузки /стресс/*Погодные
воздействия /холод, ветер/*Обильный прием
пищи*КурениеПровоцирующие факторы
/таблица 9/. Классический провоцирующий
фактор — физическая нагрузка
/производственная работа, бытовые
нагрузки — ходьба по улице, подьем по
лестнице, поднятие тяжестей/. Важен не
вид, а продолжительность и интенсивность
физической нагрузки, ее переносимость
больными, степень их тренированности.

Часто приступы
стенокардии провоцируются также
психоэмоциональным напряжением — как
отрицательными, так и положительными
эмоциями. Любая психоэмоциональная
нагрузка ведет к активизации
симпатико-адреналовой системы, повышает
частоту сердечных сокращений, АД и тем
самым — потребность миокарда в кислороде.

При ИБС как
ни при какой другой болезни реакция
больного на внешние воздействия имеет
важнейшее значение для диагностики,
определения тяжести, прогноза и выбора
лечения.
Нередко приступ стенокардии возникает
при половом акте, провоцируется обильным
приемом пищи или дефекацией, особенно,
если у больного запор!

Важным провоцирующим
фактором является также общее или
локальное воздействие холода,
способствующее системной вазоконстрикции.
Часто приступы стенокардии возникают
или учащаются при обострении сопутствующих
заболеваний, чаще всего — некоторых
заболеваний брюшной полости /диафрагмальные
грыжи, болезни пищевода, желудка,
желчевыводящей системы, поджелудочной
железы/.

Облегчающие
факторы.
Ангинозный приступ часто прекращается
при простом прекращении нагрузки.
Классическим средством, купирующим
приступ стенокардии, является
нитроглицерин. Следует помнить, что
принятый под язык препарат начинает
действовать через 1-2 минуты. Еще один
важный признак — приступ быстрее
купируется в вертикальном положении
тела, если больной стоит или сидит.

Заканчивая этот
важный раздел клинического разбора
стенокардии и имея определенный опыт
лечения таких больных, хотели бы обратить
внимание на следующее. Выслушав жалобы
больного, каждый врач должен быть
немного психологом, ибо у нас нет меры,
которая помогла бы нам достоверно
оценить указания больного на силу,
остроту, продолжительность боли.

Впервые возникшая
стенокардия.
Диагностируется при появлении первых
симптомов стенокардии в
течение последних 2-х месяцев. Больной
подлежит дальнейшему наблюдению, так
как течение может быть различным:
перейти в стабильную стенокардию,
регрессировать или принять прогрессирующее
течение. Возможные исходы впервые
возникшей стенокардии представлены в
таблице 10.

Следует помнить
о том, что впервые возникшая стенокардия
у любого больного — явление чрезвычайное.
Поэтому наша санитарная пропаганда
должна быть построена таким образом,
чтобы больной в случае возникновения
у него первого приступа стенокардии
понимал, чем это чревато и во-время
обратился к врачу.

Таблица 10

ВОЗМОЖНЫЕ
ИСХОДЫ

ВПЕРВЫЕ
ВОЗНИКШЕЙ СТЕНОКАРДИИ

Внезапная
коронарная смерть

Впервые
возникшая Инфаркт Фатальный
исход

стенокардия
миокарда

Факторы риска сердечных заболеваний

Нефатальный
исход

Прогрессирующая
стенокардия

Спонтанная
стенокардия

Стабильная
стенокардия напряжения

Регрессия
симптомов

Стабильная
стенокардия напряжения.
Характеризуется стереотипными
ангинозными приступами в ответ на одну
и ту же физическую нагрузку и
оканчивающимися при ее прекращении.
Для характеристики тяжести состояния
больных стенокардией напряжения во
всем мире традиционно используется
функциональная
классификация Канадской ассоциации
кардиологов.

Таблица 11

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
КЛАССЫ СТЕНОКАРДИИ

Факторы риска сердечных заболеваний

1 класс /латентная
стенокардия/.
Больной хорошо переносит обычные
физические нагрузки, без затруднений
ходит на любые расстояния и поднимается
по лестнице. Ангинозные приступы
возникают только при непривычной
чрезмерной нагрузке. Вне экстремальных
нагрузок человек чувствует себя
практически здоровым.

П класс /легкая
степень/.
Небольшое ограничение обычной физической
активности. Приступы стенокардии
возникают при ходьбе по ровной метсности
и в нормальном темпе на расстояние
более 500 м
или при подьеме по лестнице более чем
на 1 этаж.
Вероятность возникновения приступов
увеличивается при ходьбе в холодную
погоду, против ветра, при эмоциональном
возбуждении, в утренние часы.

Ш класс /средняя
степень тяжести/.
Вынужденное ограничение обычной
физической активности. Приступы
возникают при ходьбе по ровной местности
в нормальном темпе на расстояние 100-500
м, при подьеме на 1 этаж.
Нередко приступы возникают под влиянием
одного психоэмоционального возбуждения,
от холодного ветра, мороза.

IY класс /тяжелая
стенокардия/.
Возникает при небольших физических
нагрузках, при ходьбе по ровному месту
до 100 м, при умывании, бритье, переноски
2-3 кг груза. Больные не могут ходить по
лестнице.
Часто ангинозные боли возникают и при
физическом покое при повышении
метаболических потребностей миокарда
/тахикардия, повышение АД, увеличение
венозного притока крови к сердцу в
горизонтальном положении — так называемая
stenocardia decubitus/.

Прогрессирующая
стенокардия.
Внезапное изменение характера клинических
проявлений стенокардии, привычного
стереотипа боли под влиянием физических
или эмоциональных нагрузок, учащение
и утяжеление приступов, их возникновение
в ответ на привычную хорошо переносимую
нагрузку или в покое, уменьшение эффекта
от приема нитроглицерина — все это
указывает на прогрессирование ИБС.

Факторы риска сердечных заболеваний

прогрессирующая
стенокардия напряжения. Это очень
серьезный диагноз, посколькупри определении
такого состояния раньше использовался
термин “предынфарктное состояние”.
Однако, этот диагноз должен быть не
только обязательно подтвержден с
помощью различных инструментальных
методов. В
любом случае, после постановки такого
диагноза, больной должен быть
госпитализирован для наблюдения,
исследования ЭКГ в динамике и определения
дальнейшей тактики лечения, вплоть до
хирургического.

Спонтанная
стенокардия.
Характерным признаком спонтанной
стенокардии является возникновение
ангинозных приступов в покое без
очевидной провокации или при выполнении
физической нагрузки, обычно хорошо
переносимой. Разновидностью данной
формы является так назыавемая вариантная
стенокардия /вазоспастическая
стенокардия, особая форма стенокардии
или стенокардия Принцметалла — по имени
автора, впервые ее описавшего в 1959 г./.

В новой МКБ
10-пересмотра эта форма трактуется как
стенокардия с документированным
спазмом.
При этой форме стенокардии приступы
возникают обычно в одно и то же время,
чаще ночью или ранним утром, хорошо
поддаются действию нитроглицерина и
нифедипина. ЭКГ-подтверждением вариантной
стенокардии является быстропреходящий
инфарктоподобный подьем сегмента ST
над изолинией, нормализующийся после
прекращения приступа.

Риск сердечно-сосудистых заболеваний: профилактика

Хотя важность неустранимых причин врачи не отрицают, все же именно устранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний являются определяющими. Поэтому снизить вероятность развития подобных опасных болезней под силу каждому. Главной стратегией в этом вопросе является здоровый образ жизни: правильное питание, адекватные физические нагрузки, отдых, контроль своего здоровья (обследования и посещения кардиолога).

Как известно, факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний могут быть устранимыми или нет. К неустранимым можно отнести:

  • Пол человека. По статистике заболеваниям сердца и сосудов больше подвержены мужчины.
  • Возраст. Чем старше становится человек, тем больше риск возникновения проблем в работе сердечно-сосудистой системы.
  • Климакс. Женщины в этот период тоже очень подвержены болезням со стороны ССС.
  • Наследственность. Если у многих ваших родственников были проблемы в работе сердечно-сосудистой системы, то большая вероятность, что они будут обнаружены и у вас.
  • Болезни других органов.

Остальные факторы риска можно устранить. Своевременная профилактика, которая заключается в отказе от вредных привычек, правильном питании, умеренных физических нагрузках, поможет избежать многих проблем со здоровьем.

— Снижение
сердечного выброса и фракции выброса

— Тотальная
гипокинезия стенок желудочков

— Интактные
коронарные сосуды

Факторы риска сердечных заболеваний

Каких-либо
специфических лабораторных данных
нет. На ЭКГ фиксируются снижение
вольтажа, деформация комплекса QRS,
характерная для блокад ножек пучка
Гиса, патологические зубцы Q, различные
нарушения ритма. При эхокардиографии
определяется увеличение систолического
и диастолического диаметра левого
желудочка с относительным уменьшением
толщины его задней стенки и снижением
амплитуды ее движений, свидетельствующих
о снижении сократительной функции.

Нередко в полости желудочков определяются
тромбы. Прогноз при дилатационной
кардиомиопатии неблагоприятный и при
уменьшении фракции сердечного выброса
до 35% больные обычно не проживают более
2-х лет. О критической стадии дилатации
сердца свидетельствует увеличение
конечного систолического объема более
190 мл и диастолического — более 260 мл.

Клинические
проявления гипертрофической
кардиомиопатии/ГКМП/
могут быть разнообразными /Таблица
11/.

Нередко заболевание
длительное время протекает бессимптомно
и выявляется случайно при врачебных
осмотрах в связи с обнаружением грубого
систолического шума, нарушений ритма
или изменений ЭКГ.

О гипертрофической
кардиомиопатии всегда следует думать
при выявлении у лиц молодого и среднего
возраста немотивированных артериальной
гипертензией, ИБС, пороками сердца или
спортивными наргрузками гипертрофии
и перегрузки левого желудочка,
кардиомегалии, нарушений ритма и
проводимости, а также при отсутствии
объясняющих эти изменения анамнеза.

Гипертрофическая
кардиомиопатия может быть причиной
внезапной смерти или терминальных
нарушений ритма, требующих реанимационных
мероприятий. При ассиметрической
гипертрофии межжелудочковой перегородки
с субаортальным стенозом клинический
симптомокомплекс может быть таким же,
как и при органическом /ревматическом,
атеросклеротическом/ клапанном стенозе
устья аорты.

Таблица
11

КРИТЕРИИ
ДИАГНОСТИКИ ГКМП

100 Мг в течение 3-х часов в/в или в/коронарно

а/Фаза
прогрессирования /активная/;

б/Фаза стабилизации
/неактивная/;

в/Фаза
регрессирования.

В настоящее время
эта классификация устарела и атеросклероз
в основном классифицируется по
локализации процесса, как в МКБ-10.

КЛИНИКА
И ДИАГНОСТИКА

Наиболее частой
локализацией атеросклероза в артериальной
системе является аорта и отходящие от
нее крупные стволы. Атеросклероз
коронарных артерий клинически проявляется
острыми или хроническими формами
ишемической болезни сердца, подробная
характеристика которых будет представлена
в соответствующем разделе.

Таблица
8

Факторы риска сердечных заболеваний

КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯАТЕРОСКЛЕРОЗА

* ИБС /стенокардия,
инфаркт миокарда, кардиосклероз,
нарушения ритма и проводимости,
сердечная недостаточность/

* Острые /инсульты/
или хронические нарушения мозгового
кровообращения

* Артериальная
гипертензия

* Тромбоз
мезентериальных сосудов, “брюшная
жаба”

* Аневризма аорты

* Перемежающаяся
хромота, гангрена конечности

Нормальные
пограничные и повышенные уровни общего
холестерина, ЛПНП и триглицеридов
представлены в таблице 9.

Факторы риска сердечных заболеваний

Таблица 9

АНТИСТРЕПЛАЗА
— 30 ЕД в/в в течение 3-5 минут

УРОКИНАЗА — 2
миллиона ЕД в/в болюсно

Одним из современных
тромболитиков, обладающих высокой
эффективностью, является рекомбинантный
тканевой активатор плазминогена —
Актилизе,
который высоко эффективен при обширных
ИМ передней стенки, гемодинамической
и электрической нестабильности миокарда.
Актилизе является гликопротеидом,
который активирует превращение
плазминогена непосредственно в плазмин.

При внутривенном введении Актилизе
остается относительно неактивным в
кровеносной системе до тех пор, пока
не вступит во взаимодействие с фибрином
сгустка. Поскольку Актилизе обладает
высоким сродством к фибрину, то,
связываясь с ним, он активирует
превращение плазминогена в плазмин,
что приводит к растворению фибринового
сгустка.

Факторы риска сердечных заболеваний

В отличие от других аналогичных
препаратов, риск развития системных
кровотечений после введения Актилизе
крайне мал. Кроме того, Актилизе не
обладает антигенными свойствами, в
связи с чем он может вводиться повторно.
Следует подчеркнуть, что Актилизе
является препаратом выбора в тех
случаях, если в предыдущие 1-2 года у
больного применялись стрептокиназа
или антистреплаза. Согласно схеме
лечения, до начала введения альтеплазы
необходимо в/в ввести 5000 ЕД гепарина.

Стрептокиназа
является наиболее дешевым тромболитиком,
препаратом выбора у пожилых больных
/старше 75 лет/ и и при тяжелой артериальной
гипертензии, не требует предварительного
введения гепарина.

Критерии
эффективности системного или
внутрикоронарного тромболизиса
представлены в таблице 19.

Таблица
19

КРИТЕРИИ
ЭФФЕКТИВНОСТИ

ТРОМБОЛИЗИСА

-Купирование
или значительное уменьшение болевого

синдрома

— Нормализация или значительное
уменьшение подьема

сегмента ST

— Значительное повышение уровня КФК
/на 40-100%/ — Появление
реперфузионных артимий

К осложнениям
тромболитической терапии /в случаях
применения стрептокиназы, антистреплазы/
относятся побочные реакции в виде
головной боли, аллергических реакций,
подъемов температуры тела, ознобов и
кровотечений.

С целью профилактики
реокклюзии /реинфаркта/ после успешного
тромболизиса, проводится в/в введение
гепарина со скоростью 1000 ЕД в час в
течение 24-48 часов, поддерживая время
свертывания крови в 1,5-2 раза выше нормы.
С этой же целью, даже при подозрении на
ИМ, назначается аспирин /сначала 325 мг
разжевать, затем внутрь по 75-325 мг в
сутки/.

Принципы ведения
больных острым ИМ после тромболизиса
представлены в таблице 20.

Подчеркнем, что
в настоящее время такие широко
использующиеся ранее в лечении острого
ИМ препараты как магнезия, поляризующая
/глюкозо-калиевая/ смесь, сердечные
гликозиды, нифедипин, введение лидокаина
с профилактической целью не используются,
поскольку некоторые из них неэффективны,
а другие — могут вызвать нежелательные
жизнеопасные осложнения.

Таблица
20

ВЕДЕНИЕ
БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ТРОМБОЛИЗИСА

3. Блокаторы кальциевых каналов /антагонисты Са/

Факторы риска сердечных заболеваний

Кроме этих
препаратов в лечении стенокардии
применяются ингибиторы АПФ, антикоагулянты
и дезагреганты, средства, воздействующие
на метаболизм миокарда.

Наиболее широкое
применение в лечении стенокардии
находят нитраты.
Они оказывают многообразное воздействие
на сердечно-сосудистую систему, в
конечном итоге снижая потребность
миокарда в кислороде путем уменьшения
напряжения стенок миокарда и повышения
доставки кислорода в ишемизированные
зоны вследствие перераспределения
коронарного кровотока и снятия спазма
коронарных артерий.

Нитраты снижают
тонус вен и, следовательно, венозный
возврат, уменьшая сердечный выброс и
облегчая работу левого желудочка. Они
вызывают снижение систолического АД,
уменьшают конечное диастолическое
давление и обьем левого желудочка, в
результате чего уменьшается напряжение
миокарда. Механизмы действия нитратов
представлены в таблице 22.

Таблица
22

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРАТОВ
НА

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТУЮ СИСТЕМУ

Центральная Периферическая
Действие на

гемодинамика гемодинамика
коронарные

сосуды

*Снижение конечного *Уменьшениевенозного *Расширение коллате-

систолического и диа- возврата
/дилатация вен/ ралей, перераспре-

Факторы риска сердечных заболеваний

столического давления и постнагрузки
/дилата- деление коронарного

инапряжения миокар- ция артериол/
кровотока, устране-

да

ние спазма

Снижение потребности
Улучшение коронарного

миокарда в О2
кровотока и работы сердца

Улучшение коронарного

Факторы риска сердечных заболеваний

кровотока Увеличение
ЧСС

Повышение работы
сердца

Самый известный
препарат группы нитратов, так называемый
“король” антиангинальных средств —
это
нитроглицерин,
который применяется в медицине более
100 лет. Он стал своеобразным эталоном
антиангинальных средств. Нитроглицерин
наиболее эффективно прерывает приступ
стенокардии. Применяется в виде таблеток
по 0,5 мг или /реже/ в виде жикого препарата
/1% спиртовый раствор, 2-3 капли на кусочек
сахара/ под язык.

Концентрация
нитроглицерина в крови достигает
максимума примерно через 5 минут и
удерживается около 20 минут. Через 45
минут практически полностью выводится
из организма. Нитроглицерин следует
принимать в период нарастания боли, не
дожидаясь развертывания приступа. В
таких случаях эффект наступает быстрее,
держится длительнее и препарат действует
надежнее.

В течение суток
при хорошей переносимости может
применяться многократно. С профилактической
целью показан за несколько минут до
выполнения провоцирующей приступ
физической нагрузки или перед возможным
эмоциональным напряжением, перед
выходом из дома в морозную ветренную
погоду, перед половым сношением и т.п.

С целью продления
антиангинального эффекта были созданы
и широко применяются
препараты депо-нитроглицерина
/нитраты пролонгированного действия/
— сустак и
нитронг
/мите- по 2,6 мг, форте — по 6,4 мг
нитроглицерина/, тринитролонг
/в форме пластин для аппликации на
слизистую оболочку десны/, нитросорбид
/изосорбида динитрат/.

Эффективным
препаратом изосорбита мононитрата
является средство пролонгированного
действия — Оликард 40 и Оликард 60 ретард,
которые используются для длительного
лечения стенокардии и применяются по
1 капсуле в день.

В последние годы
также широко применяются препараты
депо-нитроглицерина для чрезкожного
введения в виде специальных дермальных
пластырей и мази.

При применении
нитратов достаточно часто возникают
побочные явления в виде головной боли
и головоркужения, шума в ушах, гипотензии,
сердцебиения. Нитраты противопоказаны
больным с закрытоугольной формой
глаукомы, повышением внутричерепного
давления, инсультом. При длительном
непрерывном использовании нитратов
может развиться нитратная зависимость,
что может проявляться своеобразным
синдромом отмены.

Бета-адреноблокаторы
были введены в клиническую практику в
1964 году и в настоящее время являются
одними из основных антиангинальных
средств. Бета-адреноблокаторы /таблица
23/ уменьшают частоту сердечных сокращений,
систолическое давление и сократимость,
особенно во время нагрузки, благодаря
чему уменьшается потребность миокарда
в кислороде и устраняется дисбаланс
между потребностью миокарда и
возможностями доставки кислорода к
ишемизированным зонам, оказывают
антиаритмический эффект.

Таблица 23

ОСНОВНЫЕ ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕ

ЭФФЕКТЫ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

* уменьшение ЧСС

* замедление
AV-проводимости

* снижение АД

* снижение
сократимости миокарда и сердечного
выброса

* уменьшение
работы сердца и потребления кислорода

миокардом

* повышение
периферического сопротивления

* бронхоспазм

Факторы риска сердечных заболеваний

* торможение
высвобождения инсулина /гипергликемия/

* снижение
активности ренина плазмы

* повышение
уровня триглециридов

* снижение уровня
ЛПВП и увеличение индекса

атерогенности

* снижение
агрегации тромбоцитов и свертываемости
крови

Бета-адреноблокаторы
/таблица 24/ подразделяются на
кардиоселективные, действующие
преимущественно на сердечные
бета-1-рецепторы и некардиоселективные,
реагирующие как с бета-1-, так и с
бета-2-рецепторами, находящимися в
бронхах и периферических артериях.
Кроме того, бета-блокаторы подразделяются
в зависимости от способности проявлять
собственную внутреннюю симпатикомиметическую
активность /ВСА/.

Таблица 24

КЛАССИФИКАЦИЯ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Некардиоселективные

без ВСА
с ВСА

пропранолол
окспренолол

Факторы риска сердечных заболеваний

тимолол
пиндолол

Со свойствами
альфа-блокаторов — лабетолол, карведилол

Препараты с таким
свойством обладают незначительной
кардиодепрессией /меньше урежают
частоту сердечных сокращений, снижают
сердечный индекс и атриовентрикулярную
проводимость/ и меньшим негативным
влиянием на липидный и углеводный
обмены /повышение триглицеридов и
снижение липопротеидов высокой
плотности, гипогликемия/, не имеют
симптоматики отвыкания. Бета-блокаторы
различаются между собой также по степени
мембраностабилизирующего /хининоподобного/
антиаритмического эффекта.

Своеобразный
эталон среди бета-блокаторов — пропранолол,
обладает высокой антиангинальной
активностью и применяется в дозах от
20 мг до 240 мг в сутки /в зависимости от
переносимости и показателей гемодинамики/.

Основные показания
для назначения бета-блокаторов —
стабильная и нестабильная стенокардия
напряжения и покоя, особенно сочетающаяся
с артериальной гипертензией, тахикардиями
и тахиаритмиями. Основные противопоказания
к назначению бета-адреноблокаторов
представлены в таблице 25.

Таблица 25

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
К НАЗНАЧЕНИЮ

БЕТА-БЛОКАТОРОВ

Осложнения сердечно-сосудистых заболеваний

*Расслаивающая
аневризма аорты

*Тромбоэмболия
легочной артерии

*Спонтанный
пневмоторакс

*Плеврит
и плевропневмония

*Острый
панкреатит

*Острый
холецистит

Факторы риска сердечных заболеваний

*Прободная
язва

Какое же заболевание
из представленных в таблице 2 можно
заподозрить у нашего пациента?

Расслаивающая
аневризма аорты
возникает обычно на фоне длительной
артериальной гипертензии, характеризуется
интенсивной болью за грудиной, мигрирующей
в спину, поясницу, брюшную полость,
сопровождается снижением артериального
давления, ослаблением пульса на лучевых
артериях, шумом над аортой, снижением
сегмента ST и зубца Т на ЭКГ.

Тромбоэмболия
легочной артерии
обычно возникает на фоне тромбофлебита
вен нижних конечностей, после операций
или длительного постельного режима.
Характерна резкая боль без типичной
локализации в сочетании с внезапно
наступившей выраженной одышкой,
снижением артериального давления,
набуханием шейных вен, акцентом П тона
над легочной артерией. При ЭКГ обнаруживают
глубокие зубцы S1 и Q3, блокада правой
ножки пучка Гиса, Р-pulmonale.

При остром
перикардите
боль в грудной клетке, как правило,
связана с положением тела и дыханием,
сопровождается одышкой, увеличением
абсолютной тупости сердца /при
экссудативном перикардите/ и шумом
трения перикарда. Характерным изменением
на ЭКГ является конкордантное смещение
сегмента ST вверх с дугой, обращенной
книзу.

Спонтанный
пневмоторакс
характеризуется резкой, внезапно
наступившей болью в боку или области
сердца и нарастающей одышкой, ослаблением
дыхания и тимпанитом на пораженной
стороне, отсутствием характерных
изменений ЭКГ, рентгенологическим
выявлением газа в плевральной полости.

При остром
панкреатите
боли локализуются в надчревье и носят
опоясывающий характер, иррадиируют в
спину, часто сопровождаются не приносящей
облегчения многократной рвотой,
метеоризмом, болезненностью при
пальпации в эпигастральной области,
повышением уровня диастазы, воспалительными
сдвигами со стороны крови.

Прободение язвы
сопровождается «кинжальной» болью
в эпигастрии, исчезновением печеночной
тупости, наличием свободного газа в
брюшной полости при рентгеноскопии,
данными гастрофиброскопии.

Как Вы видите,
явных признаков перечисленных
заболеваний, за исключением, пожалуй
расслаивающей аневризмы аорты, у
пациента нет.

Факторы риска сердечных заболеваний

В нашем конкретном
случае больному еще на догоспитальном
этапе кардиологической спецбригадой
скорой помощи была срочно снята ЭКГ,
на которой в I, aVL, V5-6
отведениях было выявлено дугообразное
смещение интервала ST выше изолинии и
отрицательный зубец Т, частые желудочковые
экстрасистолы.

Таким образом, на
основании типичной клинической картины
/тяжелого ангинозного статуса/ и данных
ЭКГ уже на догоспитальном этапе больному
был поставлен диагноз: ИБС: острый
инфаркт миокарда в области передне-боковой
стенки левого желудочка, осложнившийся
желудочковой экстрасистолией и
кардиогенным шоком.

Поскольку ИМ —
неотложное состояние, при котором
судьба больного порою решается за
считанные секунды, важно запомнить
некоторые дополнительные клинические
признаки, наличие которых позволит
заподозрить острый ИМ /таблица 3/.

Таблица
3

УРГЕНТНАЯ
ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО ИМ

/при
тяжелом ангинозном состоянии

расспрос
больного редуцирован/

— Неожиданная,
мучительная, длительно некупирующаяся

Факторы риска сердечных заболеваний

/более 15-20 минут/
нитроглицерином боль за грудиной,

часто
сопровождающаяся падением АД

— Необычная для
больного интенсивная упорная боль/
либо

в эпигастрии,
либо в обеих руках, либо в области нижней

челюсти/

Факторы риска сердечных заболеваний

— Внезапное
возникновение тяжелых нарушений ритма

сердца или
острой левожелудочковой недостаточности

— Неожиданное,
острое /но не внезапное, не мгновенное/

существенное
ухудшение состояния тяжелобольного,

сопровождающееся
падением АД

Факторы риска сердечных заболеваний

— Остро возникшая
блокада ножки пучка Гиса или

деформация
комплекса QRS

Перед тем как
продолжить разбор больного, напомним
основные вопросы этиологии, патогенеза,
терминологии и классификации ИМ.

В подавляющем
большинстве случаев /более 85% всех
инфарктов/ непосредственной причиной
развития ИМ является тромбозная
закупорка коронарного сосуда “набухшей”
атеросклеротической бляшкой, ее разрыв
и локальный коронароспазм. При этом
обнажаются коллагеновые волокна,
происходит активация тромбоцитов,
запускается каскад реакций свертывания,
что приводит к острой окклюзии коронарной
артерии.

При нормальном
функционировании системы свертывания
крови в ответ на чрезмерное тромбообразование
сразу же активируется фибринолитическая
система. Однако многочисленными
исследованиями установлено, что у
больных острым ИМ в большинстве случаев
она угнетена. Поэтому степень ее
функционирования и активности во многом
определяют успех лечения больных острым
ИМ.

Напомним, что
центральным компонентом фибринолитической
системы является плазминоген, являющийся
неактивным предшественником плазмина
— протеолитического фермента с выраженной
фибринспецифичностью. Активация
плазминогена, приводящая к образованию
плазмина и последующему растворения
тромба, является сложным процессом,
зависящим от многих факторов.

Известно
несколько активаторов плазминогена,
наибольшее значение из которых играет
тканевой, являющийся основным медиатором
фибринолиза. Детальное изучение тонких
патофизиологических механизмов
тромбообразования позволило создать
целый ряд препаратов, обладающих
тромболитическими свойствами и
разработать основы тромболитической
терапии острого ИМ, являющуюся в
настоящее время наиболее эффективным
методом лечения больных. Основные
механизмы тромбогенеза схематически
представлены в таблице 4.

Таблица
4

МЕХАНИЗМЫ
ТРОМБОГЕНЕЗА

Повреждение
стенки Адгезия Разрыв
/трещина/

сосуда
тромбоцитов
бляшки или

субинтимальная

геморрагаия

Агрегация
тромбоцитов

Факторы риска сердечных заболеваний

Тромбопластин

Протромбин
Тромбин

Фибриноген
Фибрин

/растворимый/
/нерастворимый/

Тромб

КЛАССИФИКАЦИЯ

Говоря о
классификации, сначала представим Вам
классификацию ИМ на основе МКБ-10 и
рекомендуемую ВОЗ /таблица 5/. Обращаем
Ваше внимание, что в рубрику: Острый ИМ
входит только подтвержденный всеми
необходимыми диагностическим методами
инфаркт миокарда, продолжительность
которого не превышает 28 дней.

Таблица 5

По статистике, риск сердечно-сосудистых заболеваний возникает у определенных групп населения вне зависимости от их способа жизни. Среди таких неустранимых факторов:

  • Пол. В молодом возрасте мужчины чаще сталкиваются с подобными проблемами.
  • Возраст. Женщин от риска сердечно-сосудистых заболеваний защищает гормон эстроген. С наступлением менопаузы количество диагностируемых болезней у женщин и мужчин уравнивается.
  • Наследственность. Ваше здоровье существенно зависит от генетики. Если в роду были случаи смерти от подобных недугов, то вероятность развития болезней у Вас повышается.
  • Наличие определенных заболеваний и патологий, которые влияют на работу сердца. Речь идет о поражениях головного мозга, врожденных сердечных пороках, патологиях почек, часто даже сетчатки.
  • Сахарный диабет. Выделяется отдельно, поскольку является одним из ключевых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, причем именно при диабете инфаркт часто проходит бессимптомно, и больной не получает помощь вовремя.

Неустранимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний повышают вероятность развития тяжелых форм болезни. Однако все же врачи и ученые во всем мире главную роль в возникновении подобных проблем отводят причинам, связанным со способом жизни.

  • Курение. Основная причина развития ишемической болезни сердца, которая приводит к инфаркту.
  • Ожирение.
  • Повышенное артериальное давление.
  • Гиподинамия. Отсутствие достаточной физической активности приводит к ослаблению миокарда – сердечной мышцы.
  • Неправильное питание с большим содержанием соли и холестерина.
  • Алкоголь.
  • Стрессы.

Главная опасность болезней сердца и сосудов в том, что они могут подкрадываться незаметно, долгое время не проявляя себя никакими яркими симптомами. Чтобы не узнать о наличии опасной болезни из заключения патологоанатома, нужно быть очень внимательным к себе. Признаки сердечно-сосудистых заболеваний могут не бросаться в глаза, но сигнализировать о потенциальной проблеме.

На что стоит обращать внимание?

  • Повышенная утомляемость и возрастающая мышечная слабость.
  • Усилившееся потоотделение, особенно при физической нагрузке.
  • Одышка.
  • Отеки ног.
  • Кашель, особенно в положении лежа. Отхаркивающие препараты при сердечном кашле не эффективны.
  • Бледность кожных покровов.
  • Повышение температуры тела.
  • Повышенное кровяное давление. Опасным считается артериальное давление, превышающие 140/90 мм рт. ст.
  • Пульс: неритмичный, слишком редкий или чрезмерно частый. Нормальным принято считать пульс от 50 до 90 ударов в состоянии покоя.
  • Частые головокружения.
  • Боли. Боль может появляться в левой руке, от запястья до плеча, между лопатками и даже в челюсти. Боль в груди может ощущаться как жжение или сдавливание, появляться периодически или быть постоянной.

Появление хотя бы двух из перечисленных симптомов — серьезный повод пройти обследование.

Сердечно-сосудистые заболевания опасны своими осложнениями. Степень риска развития осложнений зависит от многих факторов, среди которых и возраст больного, и наличие других заболеваний, и его образ жизни. То есть для женщины 40 лет с гипертонией 1 степени риск развития осложнений сердечно-сосудистых заболеваний значительно ниже, чем для курящего 65-летнего мужчины с сильной артериальной гипертензией и сахарным диабетом, перенесшего инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания