Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

1 Причины

Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

Все причины, вызывающие болевой синдром в области сердца, можно разделить на следующие группы:

  1. Заболевания сердца и сосудов :
  • ИБС (стенокардия, инфаркт),
  • воспалительные заболевания (мио-, пери-, эндокардиты, аортиты),
  • пороки сердца и клапанов, аномалии сосудов,
  • АГ,
  • ТЭЛА,
  • опухоли сердца,
  • вегето-сосудистая дистония,
  • алкогольная кардиомиопатия,
  • идиопатическая кардиомиопатия;
  • Системные поражения соединительной ткани;
  • Заболевания лёгких и бронхов, плевры и средостения;
  • Болезни брюшной полости и диафрагмы;
  • Климактерическая кардиомиопатия;
  • Патологии позвоночного столба, плечевого пояса.
  • Таковы многочисленные причины возможного возникновения болевого синдрома в грудной клетке и сердце. Эти боли хоть и характеризуются несколько схожей картиной, но имеют свои особенности как клинические, так и диагностические. Остановимся на этих особенностях подробнее.

    7.4. Классификации основных заболеваний дыхательной системы

    Дифференциальная диагностика заболеваний сердечно-сосудистой системы производится с учетом ряда данных (табл. 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36, 37).

    Таблица 28

    Диагностика острой сердечной и сосудистой недостаточности (по ведущему синдрому недостаточности кровообращения)


    Таблица 29

    Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы (по ведущему синдрому удушья)



    Таблица 30

    Дифференциальная диагностика ревмокардита и тиреотоксикоза (по ведущему синдрому поражения сердечной мышцы)



    Таблица 31

    Дифференциальная диагностика гипертонической болезни и нейроциркуляторной дистонии по гипертоническому типу (по ведущему синдрому артериальной гипертензии)



    Таблица 32

    Дифференциальная диагностика стенокардии и нейроциркуляторной дистонии кардиального типа (по ведущему синдрому кардиалгии)

    Дифференциальная диагностика стенокардии и инфаркта миокарда (по ведущему синдрому кардиалгии)



    Таблица 34

    Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии и инфаркта миокарда (по ведущему синдрому острой сердечно-сосудистой недостаточности)

    Дифференциальная диагностика тромбоэмболии легочной артерии и расслаивающей аневризмы аорты (по ведущему синдрому кардиалгии)



    Таблица 36

    Дифференциальная диагностика важнейшихврожденных пороков сердца у взрослых

    Дифференциальная диагностика ИБС и климактерической миокардиодистрофии (по синдрому поражения сердечной мышцы)

    – табакокурение;

    – трахеобронхит;

    – застойная сердечная недостаточность;

    – пневмония;

    Дифференциальная диагностика

    – бронхиальная астма;

    – инородное тело трахеобронхиального дерева;

    – аневризма грудного отдела аорты;

    – опухоль средостения;

    – опухоль легкого.

    Заболевания сердца и сосудов (инфаркт)

    – ларингит;

    – вдыхание ирритантов;

    – тревожность.

    – бактериальная пневмония;

    – бронхогенный рак.

    Миокардит

    – митральный стеноз;

    – инфаркт легкого;

    – эмболия ветвей легочной артерии;

    – аденома бронха;

    – туберкулез;

    – острый трахеобронхит.

    – хронический бронхит;

    – артериовенозная мальформация;

    – бронхоэктазы;

    – аспергиллома;

    – синдром Гудпасчера;

    – гранулематоз Вегенера;

    Опухоль сердца. Симптомы

    – бронхолитиаз;

    – парагонимоз;

    – стронгилоидоз;

    – эхинококкоз;

    – лептоспироз;

    Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

    – пневмокониозы;

    – травмы, ранения легкого;

    – киста легкого;

    – секвестрация легкого;

    – муковисцидоз;

    – альвеолярный микролитиаз;

    – аневризма аорты;

    – аневризма легочной артерии;

    – синдром Хьюза – Стовина;

    – узелковый периартериит;

    – болезнь Бехчета;

    – наследственная геморрагическая телеангиэктазия;

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    – гиповитаминоз С;

    – ятрогенное кровохарканье (после различных процедур);

    – передозировка антикоагулянтов;

    – эндометриоз.

    Остеопластическая трахеобронхопатия.

    – пневмонии;

    – туберкулез;

    – эмпиема плевры;

    – опухоли легкого;

    – сердечная недостаточность.

    – паразитарные плевриты (аспергиллез, эхинококкоз);

    – мезотелиома плевры;

    – синдром Мейгса;

    – системная красная волчанка;

    – ревматоидный полиартрит;

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    – эозинофильный коллагеноз;

    – ревматизм;

    – синдром Шегрена;

    – периодическая болезнь;

    – саркоидоз органов дыхания;

    – инфаркт миокарда;

    – ангиоиммунобластная лимфаденопатия;

    – тромбоэмболия легочной артерии;

    – синдром Дресслера;

    – острый панкреатит и ферментный плеврит;

    – ятрогенные плевриты (прием некоторых препаратов, лучевая терапия);

    – асбестоз;

    – уремия;

    – синдром желтых ногтей;

    – хилоторакс (при механическом повреждении грудного протока, блокаде лимфатической системы и вен средостения, лейомиоматозе);

    – гемоторакс.

    – пневмония;

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    – бронхит;

    – круп;

    – бронхиолит;

    – костохондрит;

    – гипервентиляция;

    – плеврит;

    – хроническая обструктивная болезнь легких;

    – ишемия и инфаркт миокарда.

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    – спонтанный пневмоторакс;

    – первичная легочная гипертензия;

    – тампонада сердца;

    – синдром Пиквика;

    – синдром Хаммена – Рича;

    – обструкция трахеи или гортани;

    – синдром верхней полой вены.

    – плевральный выпот;

    – интерстициальная болезнь легких;

    – пневмокониозы;

    – инородные тела бронхов;

    – тревожность.

    – инфекционный ларингит (вирусный, бактериальный, туберкулезный, грибковый).

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    2. Менее частые причины: – папилломатоз гортани;

    – опухоль гортани;

    – «узелки певцов»;

    – эпиглотит;

    – паралич голосовых складок.

    – гипотиреоидизм.

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    – бронхиальная астма и астматический статус;

    – дифтерийный круп;

    – инородное тело трахеи;

    – опухоли трахеи;

    – коклюш;

    – ларингоспазм;

    – отек легких (кардиогенный, нефрогенный, токсический);

    – острая пневмония;

    – спонтанный пневмоторакс.

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    – аллергический отек гортани;

    – наследственный ангионевротический отек гортани;

    – заглоточный абсцесс;

    – экссудативный плеврит;

    – синдром Босвиля;

    – рубцовый стеноз трахеи;

    – трахеобронхиальная дискинезия;

    – синдром Мунье – Куна;

    – бронхолегочные паразитозы (аспергиллез, описторхоз);

    – карциноид;

    – системный мастоцитоз;

    – синдром IgE-иммуноглобулинемии;

    – синдром Черджа – Стросса;

    – опухоли бронхов;

    – синдром Мендельсона;

    – отравление ФОС;

    – передозировка ?-адреноблокаторов;

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    – фибрилляция диафрагмы;

    – синдром Эрба – Гольдфлама.

    Гипервентиляционный синдром Да Коста.

    Основные синдромы и симптомокомплексы.

    Клинические синдромы и симптомокомплексы бронхита: общевоспалительный; бронхиальной дискринии; интоксикационный; астенический; бронхообструктивный (редко), дыхательной недостаточности (при массивном поражении мелких бронхов).

    Клинико-инструментальные синдромы и симптомокомплексы: рентгенологический синдром поражения бронхиального дерева; эндоскопический синдром воспалительного ремоделирования стенки бронхов; бронхообструктивный.

    Клинико-лабораторные синдромы и симптомокомплексы: общевоспалительных изменений; локальных воспалительных изменений.

    Клинические синдромы и симптомокомплексы: уплотнения легочной ткани; бронхита; общевоспалительный; интоксикационный; астенический; бронхиальной дискринии; бронхообструктивный, дыхательной недостаточности.

    Клинико-инструментальные синдромы и симптомокомплексы: рентгенологический синдром пневмонической инфильтрации (уплотнения легочной ткани); бронхообструктивный; альвеолокапиллярной диссоциации.

    Клинические синдромы и симптомокомплексы: бронхита; бронхообструктивный; бронхиальной дискринии; дыхательной недостаточности; легочного сердца; эмфиземы; общевоспалительный; синдром слабости дыхательной мускулатуры; астенический.

    Клинико-инструментальные синдромы и симптомокомплексы: бронхообструктивный; альвеолокапиллярной диссоциации.

    Клинические синдромы и симптомокомплексы: бронхоспастический; бронхиальной дискринии; бронхита; дыхательной недостаточности; надпочечниковой недостаточности; легочного сердца; эмфиземы; синдром слабости дыхательной мускулатуры; астенический.

    Клинико-инструментальные синдромы и симптомокомплексы: бронхоспастический; эмфиземы; дыхательной недостаточности; легочного сердца; морфологических изменений бронхов; гипервентиляции.

    Клинико-лабораторные синдромы и симптомокомплексы: локальных иммунологических нарушений; общих иммунологических нарушений; общих воспалительных и аллергических изменений; локальных воспалительных и аллергических изменений.

    Клинические синдромы и симптомокомплексы: скопления жидкости в полости плевры, общевоспалительных изменений, интоксикационный, дыхательной недостаточности; сердечной недостаточности, сосудистой недостаточности, астенический.

    Клинико-инструментальные синдромы и симптомокомплексы: скопления жидкости в полости плевры, дыхательной недостаточности; воспалительного поражения плевры.

    Клинико-лабораторные синдромы и симптомокомплексы: общих и локальных воспалительных изменений.

    Альвеолярный микролитиаз (microlithiasis alveolaris pulmonum) – врожденная болезнь неясной этиологии, характеризующаяся диффузным отложением в обоих легких, особенно в их нижних отделах, многочисленных мелких частиц солей кальция; проявляется интенсивным затемнением легочных полей при рентгенологическом исследовании.

    Болезнь Бехчета (Behcet, синдром Adamantiades – Behcet, syndromus cuttaneo-mucouvealis, синдром Gilbert – Behcet, morbus Behcet, hypopyoniritis recidivans, iridocyclitis septica, iritis septica, ophthalmia lenta, aphthosis Touraine) — хронически рецидивирующее септико-аллергическое заболевание. Болезненный гипопион-ирит;

    болезненная афтозная энантема полости рта; афтозно-ульцерозные высыпания в области гениталий; рецидивирущий эпидидимит; ревматоидные явления в мягких тканях и суставах, кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, рецидивирующие тромбозы и тромбофлебиты; гематурия, кровотечения из пищеварительного тракта, кровохарканье;

    Гипервентиляционный синдром Да Коста (Da Costa, syndromus hyperventilationis, tetania respiratoria) — вегетоневротические расстройства дыхательной регуляции: быстрая смена спокойного дыхания гипервентиляцией; во время физической нагрузки дыхание учащается больше, чем у здорового человека; часто чувство давления в груди; химический состав крови нормален.

    Гранулематоз Вегенера (Granulomatosis Wegener, синдром Wegener, morbus Wegener, синдром McBride – Stewart, синдром Churg, granuloma gangraenescens, mesenchymoma malignum) — разновидность узелкового периартериита (с риногенной гранулемой и ангиитом), характеризующаяся злокачественным течением: насморк, переходящий в тяжелый некротизирующий ринит и синусит;

    разрушается перегородка носа и носовая раковина, образуется вторичный седловидный нос; хронический отит, бронхит, легочные инфильтраты, полиартрит, различного вида эритема, подкожные узелки, как при узелковом периартериите; септическая лихорадка и кахексия; альбуминурия, гематурия; часто признаки уремии. Болезнь обычно заканчивается летально.

    Муковисцидоз (диспория энтеробронхопанкреатическая, панкреофиброз, стеаторея панкреатическая врожденная) – наследственная болезнь, характеризующаяся кистозным перерождением поджелудочной железы, желез кишечника и дыхательных путей из-за закупорки их выводных протоков вязким секретом; проявляется в форме хронической пневмонии, расстройств пищеварения; наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

    телеангиэктазии локализуются преимущественно на губах и слизистой носа; множественные ангиомы кожи и слизистых; часто кровотечения из носа; нередко кровохарканье, кровавая рвота и гематурия; обычно развивается вторичная постгеморрагическая анемия; нередко гепатомегалия с последующим циррозом печени.

    Инфаркт миокарда

    Инфаркт миокарда

    Остеохондроз грудопоясничного отдела

    Остеохондроз грудопоясничного отдела

    1. Остеохондроз. Боли в грудной клетке усиливаются при определённых позах, движениях: отведении руки кзади, поворотах головы, боли не купируются нитроглицерином, а уменьшаются при приеме НПВС.
    2. Синдром передней грудной стенки. Наиболее характерным признаком, позволяющим диагностировать боль в груди при этом синдроме от стенокардии, является усиление болевых ощущений при пальпации большой грудной мышцы определённых точек — участков прикрепления мышцы к грудине.
    3. Межрёберная невралгия. Если невралгия локализована слева, то боль можно спутать со стенокардией. Помощь в диагностике окажет пальпация: происходит усиление боли в трех основных точках — в межреберье у позвоночника, по середине подмышечной линии, спереди у края грудины.

    3 Диф. диагностика стенокардии и системных заболеваний

    Системная красная волчанка

    Системная красная волчанка

    Системные васкулиты приводят к поражению коронарных артерий, следствием которого может стать боли по типу стенокардических. Дифференциальными отличиями системного поражения сосудов становятся значительное ускорение СОЭ, сдвиги в белковых фракциях — признаки воспаления, поражение почек, ЦНС и ПНС, лихорадка, боли в мышцах и суставах. Все вышеперечисленные признаки позволяют заподозрить системные поражения организма.

    4Диф. диагностика стенокардии и болезней легких, плевры, средостения

    Воспаление легких

    Воспаление легких

    1. Пневмония. При пневмонии наблюдается повышение температуры тела, усиление боли в груди при вдохе, при аускультации — хрипы в легких, крепитация. Подтверждает диагноз рентген.
    2. Хроническое лёгочное сердце. Боль в груди ощущается у таких пациентов постоянно, не наблюдается иррадиации в руку, лопатку, не уменьшается приёмом нитроглицерина, но очень хорошо помогает применение бронхолитической терапии.
    3. Заболевания пищевода. Жгучие боли за грудиной имеют связь не с нагрузкой, а с приемами пищи: после приема пищи и при глотании они усиливаются, на ЭКГ ишемии не будет. Распознаванию патологии способствует ФГДС, рентгеноскопия пищевода.
    4. Медиастениты и опухоли средостения. Когда появляется болевой синдром в грудной клетке при этой патологии, как правило, есть уже и остальные признаки болезни: нарушение глотания в связи со сдавлением пищевода, набухание шейных вен, нарушения дыхания, утолщение шеи. Медиастениты сопровождаются повышением температуры, резким ускорением СОЭ. Помощь в диф. диагностике оказывает рентген.

    ВОЕНН0-МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ ФЕДЕРАЛЬНОЙ ПОГРАНИЧНОЙ СЛУЖБЫ ПРИ НИЖЕГОРОДСКОЙ МЕДИЦИНСКОЙ АКАДЕМИИ

    кафедра внутренних болезней с курсом неотложной педиатрии

    профессор, п/полковник м/с

    кандидата медицинских наук, доцента

    Тема № 5: «Ишемическая болезнь сердца.»

    Для слушателей 2 курса обучения (6 месяцев) факультета подготовки врачей специальности «лечебное дело» по дисциплине «Внутренние болезни»

    Обсуждено на заседании

    Нижний Новгород, 1998 г.

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    Этиология, патогенез и классификация стенокардии 10 мин

    Классификация ИБС 10 мин

    Клиника стабильной стенокардии 15 мин

    Диагностика и дифференциальная диагностика 45 мин

    Заключение. 5 мин

    Время ( итого) 90 мин

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    Проектор “Оверхет”, таблицы и схемы (№№ 1 — 6), проспекты лекарственных препаратов.

    Болезни сердца и сосудов. Под ред. Е. И. Чазова — М.: Медицина, 1992. — Т. 2.

    ВерткинА.Л.,МартынорвИ.В.,ГасилинВ.С.идр. Безболевая ишемия миокарда.- 1995.,Тетрафарм, Москва., 103 С.

    Волков В.С., Поздняков Ю.М. Лечение и реабилитация больных стенокардией в амбулаторных условиях., Изд-во “Культура”, Москва . 176 С.

    Гасилин В.С.,Сидоренко Б.А. Стенокардия — М.Медицина,с.

    Матусова А.П., Боровков Н.Н. Практическая кардиология. — Нижний Новгород: Издательство НГМА, 1997. 150 С.

    Матусова А.П.Боровков Н.Н. Ведение больных стенокардией в повседневной практике:Учебно-методическое пособие для студентов ст. курсов и врачей интернов — Нижний Новгород:Нижегородский мединститут, с.

    Метелица В.И. Справочник кардиолога по клинической фармакологии. Под ред. Е.И. Чазова М.: Медицина,7 с.

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    Фомина И.Г. Неотложная терапия в кардиологии.-М. Медицина, 1997.- 256 С.

    Стенокардия — это заболевание, сущность которого состоит в развитии повторных эпизодов миокарда, сопровождающихся специфическими признаками торакальных болей. Стенокардия является одним из вариантов клинического течения ИБС ( Таблица 1 — определение ИБС)

    ИБС — это острое или хроническое поражение сердечной мышцы, обусловленное уменьшением или прекращением доставки кислорода к миокарду, возникающее в результате патологических процессов в системе коронарных артерий (ВОЗ 1979).

    История изучения стенокардии связана с именем английского ученого Гебердена (Heberden), который в 1772 году опубликовал классическое описание приступа болей в грудной клетке, назвав его “грудная жаба” (angina pectoris). В 1779 году Перри (Perry) обнаружил зависимость стенокардии от поражения коронарных артерий.

    1. Стабильная стенокардия;

    2. Нестабильная стенокардия;

    3. Вариантная стенокардия (спонтанная стенокардия Принцметалла); 4. Х — синдром (микроваскулярная стенокардия).

    КЛИНИЧЕСКАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ИБС

    (комитет экспертов ВОЗ, 1979, в модификации КНЦ РМАН)

    1. Внезапная коронарная смерть (первичная остановка сердца)

    2. 1. Стенокардия напряжения.

    2.1.1. Впервые возникшая стенокардия напряжения.

    2.1.2. Стабильная стенокардия I — IV КФК.

    2.1.3. Прогрессирующая стенокардия напряжения.

    2.2. Спонтанная (особая) стенокардия.

    3. Инфаркт миокарда.

    3.1. Крупноочаговый (трансмуральный).

    4. Постинфарктный кардиосклероз.

    5. Нарушение ритма сердца (с указанием формы).

    6. Сердечная недостаточность ( с указанием стадии).

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    атеросклероза коронарных артерий;

    спазма неизмененных коронарных артерий;

    изменения эндотелия коронарных артерий;

    повышения активности свертывающей системы крови.

    Стабильная стенокардия развивается при сужении просвета хотя бы в одной коронарной артерии (КА) не менее, чем на%. Морфологической основой стеноза КА является атеросклеротическая бляшка. Наиболее частыми местами сужения КА являются: участки деления главного ствола левой КА, левой передней нисходящей, диагональной КА, изгиба правой КА.

    В миокарде в начальных стадиях стенокардии признаки ишемии обнаруживаются только во время ее приступов. При длительной стенокардии в миокарде выявляются признаки фиброза, часто рубцовые постинфарктные изменения, а также гипертрофия в непораженных областях преимущественно левого желудочка.

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    КЛИНИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА СС.

    Локализация болей в центральной части грудной клетки, за грудиной, в эпигастрии, в области шеи.

    Иррадиация боли в область левой лопатки, спины, рук.

    Боль ощущается как сдавление, сжатие, жжение.

    Типичные условия возникновения — при ходьбе, особенно в гору, утром после еды, в ветреную и морозную погоду.

    Условия прекращения боли — остановка движения, прием нитроглицерина.

    Длительность боли от 2 доминут.

    При выраженных формах стенокардии диагноз ставится при выявлении 4-5 из указанных 6 признаков — он высоко достоверен. Однако в ранних стадиях болезни приступ может быть нетипичен. Очень важно, что больные при этом часто не считают свои ощущения болями. В таких случаях требуется проводить дифференциальный диагноз стенокардии с другими заболеваниями, послужившими причиной грудного болевого синдрома.

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ГРУДНОГО БОЛЕВОГО СИНДРОМА

    Слева от грудины,

    соответственно области поражения

    От 2-5 до 10 мин,

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    Условия возникновения боли

    изменение положения тела

    Пальпаторная болезненность в области локализации болей

    Условия прекращения боли

    Остановка движения, прием нитроглицерина

    Покой, тепло, анальгетики

    Ишемические изменения на ЭКГ

    горизонтальное снижение сегмента ST на 1 мм и более, инверсия зубца Т при его симметричной форме или высокой амплитуде. Необходимо помнить, что описанные изменения конечной части желудочкового комплекса не могут считаться достоверными признаками ИБС, если у больного имеется длительная высокая артериальная гипертензия или аортальный порок сердца, когда выявляются аналогичные изменения ЭКГ.

    Кроме того, в покое ишемические изменения ЭКГ выявляются только у тяжелых больных ИБС. Поэтому для диагностики стенокардии широко применяют нагрузочные пробы. Наиболее распространенной является проба с физической нагрузкой на тредмиле или на велоэргометре. При этом оценивается появление ишемических изменений на ЭКГ (рис. 1)

    Изменения сегмента ST во время пробы с физической нагрузкой являются наиболее информативными для диагностики ИБС.

    Сегмент ST начинается в точке пересечения восходящего колена зубца S c cегментом ST (точка j — junction). При отсутствии зубца S, точка j находится на пересечении нисходящего колена зубца R с сегментом ST. При наличии комплекса QS точка j располагается на пересечении QS с сегментом ST (рис. 1).

    Смещение ST измеряется относительно изоэлектрической линии. При исходном смещении ST, его дальнейшие изменения оцениваются по исходному состоянию.

    Патологической динамикой смещения сегмента считают смещение точки j от исходного состояния не менее, чем на 0,1 мВ или на 1 мм.

    Направление смещения сегмента ST может быть горизонтальным, косонисходящим, косовосходящим (быстрым или медленным) ST- slope Точка i (ishemia) отстает от точки j на 0,08 с., высота h( расстояние от изолинии до точки i) — главнейший результирующий показатель функциональной проб.

    а) Горизонтальное смещение сегмента ST ниже изолинии оценивается в точке i (ishaemia);

    б). Косовосходящая депрессия сегмента ST. При этом варианте диагностической считается депрессия сегмента ST в случае, если отрезок QХ более 50% от QT или длительность смещения не менее 0,08 с.

    Кроме проб с физической нагрузкой используются лекарственные диагностические пробы с дипиридамолом. Контролем служит появление ишемических изменений на ЭКГ в следствии синдрома обкрадывания. В клиниках оснащенных современным оборудованием, появление ишемии при пробах с физической нагрузкой, лекарственных пробах оценивается не только по данным ЭКГ, но и по данным ЭХО кардиоскопии с стресс ЭХОКГ. Визуализация очагов ишемии миокарда может оцениваться с помощью радионуклидных методов.

    5 Диф. диагностика стенокардии и заболеваний органов брюшной полости и диафрагмы

    Язва желудка и двенадцатиперстной кишки

    Заболевания брюшной полости зачастую сопровождаются рефлекторными болями в области сердца.

    1. Язва желудка и двенадцатиперстной кишки. При появлении болей в области сердца необходимо тщательно собрать анамнез, выяснить нет ли у пациента нарушений со стороны ЖКТ. Такие боли при желудочно-кишечных проблемах имеют связь с приемами пищи, у пациента наблюдаются диспептические явления. И если такая связь прослеживается, необходимо обязательно назначить пациенту ФГДС, ренгеноскопию желудка.
    2. Диафрагмальная грыжа. У 20% пациентов имеется кардиалгический синдром. Боли появляются при кашле, после еды, метеоризме, уменьшаются после отрыжки, рвоты, приема воды, антацидов. Диагноз подтверждается рентгеноскопией и ФГДС.

    Экстренная медицина

    У некоторых больных с типичной клиникой стенокар­дии и положительными нагрузочными пробами (по объек­тивным критериям) при коронарографии не находят каких-либо изменений в коронарных артериях; у таких больных нет признаков и спонтанной стенокардии. В этих случаях можно говорить об ИБС при неизмененных коронарных артериях. В англоязычной литературе этот вид патологии назы­вают «синдром икс».

    Специальные исследования показывают, что у этих больных значительно снижена способность коронарных артерий к дилатации, что обнаруживается при оценке ко­ронарного кровотока с помощью радионуклидов аргона или рубидия в условиях дипиридамоловой пробы. При биопсии миокарда у этих больных находят методом электронной микроскопии дегенеративные изменения в кардио-миоцитах.

    Таким образом, и снижение коронарного ре­зерва, и данные биопсии позволяют думать о «синдроме икс», как о начальных проявлениях дилатационной кар-диомиопатии. Этот диагноз становится еще достовернее, если у больных появляется стойкая или преходящая (появляющаяся на нагрузках) блокада левой ветви пучка Гиса.

    У больных гипертрофической кардиомиопатией, как обструктивной, так и необструктивной, бывает стенокар­дия, не обусловленная поражением коронарных артерий. Синдром стенокардии у этих больных возникает в связи с возрастанием потребности миокарда в кислороде. У этих больных нарушено движение стенки левого желудочка в диастолу.

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    Больные с гипертрофической кардиомиопатией часто обращаются к врачу, жалуясь на неприятные ощущения в области сердца. Болевые ощущения не столь четко свя­заны с физической нагрузкой, как при ИБС. Они обычно бывают дольше и при холодной погоде скорее проходят, чем усиливаются. В то же время многие больные с гипер­трофической кардиомиопатией могут иметь типичные при­ступы стенокардии.

    На ЭКГ часто отмечаются глубокие патологические зубцы Q в отведениях II, HI AVF, V3—V6, которые принимают за следы перенесенного инфаркта миокарда, а также признаки гипертрофии левого желу­дочка, которые нередко трактуются ошибочно. Вело-эргометрическая проба часто положительная. На ФКГ в отличие от клапанного стеноза систолический шум позд­ний.

    При рентгенографии не определяются постстенотиче-ское расширение аорты и обызвествление аортального клапана. Возможности выявления этого заболевания зна­чительно возросли благодаря эхокардиографии, которая позволяет установить утолщение верхней части межжелу­дочковой перегородки более 1,5 см. В отличие от клапан­ного стеноза степень утолщения межжелудочковой пере-городски превышает степень утолщения стенки левого же­лудочка.

    При синдроме пролапса митрального клапана бывает давящая или жгучая боль в третьем—четвертом меж-реберье слева от грудины. Значительно реже боль лока­лизуется позади грудины или мечевидного отростка. Неинтенсивная боль может продолжаться часами, усили­ваясь после физических и эмоциональных нагрузок.

    Предполагают, что пролапс митрального клапана предрасполагает к спазму коронарных артерий. Этот синдром чаще встречается у больных астенического тело­сложения с плоской грудной клеткой — с уменьшенным ее переднезадним размером. У больных с пролапсом мит­рального клапана часто выявляются нарушения сегмента ST и зубца Т, особенно при проведении пробы с физиче­ской нагрузкой.

    На ФКГ и при ауксультации у больных выявляется мезосистолический шум на верхушке, которо­му часто предшествует мезосистолический щелчок. Диа­гностика пролапса митрального клапана значительно улуч­шилась благодаря широкому применению в клинике ульт­развуковых методов исследования сердца. Оно позволяет обнаружить выпадение в предсердие одной или обеих ство­рок митрального’клапана.

    Неспецифический аорто-артериит. Для этого заболева­ния, проявляющегося высокой артериальной гипертонией, характерно распространенное воспалительное поражение дуги аорты, грудного и брюшного отделов аорты и ее ветвей. У ряда больных возможно распространение воспа­лительного процесса на коронарные сосуды, что ведет к к синдрому стенокардии. В патогенезе стенокардии у этих больных имеет значение возникновение гипертрофии лево­го желудочка.

    При подозрении на стенокардию необходимо прове­дение нагрузочной пробы и селективной коронарографии. Для неспецифического аорто-артериита наиболее харак­терно поражение устьев коронарных артерий, но возможно вовлечение проксимальных и даже дистальных отделов.

    Клапанный стеноз устья аорты, как и артериальная гипертензия, ведет к перегрузке и гипертрофии левого желудочка, повышая потребность миокарда в кислороде. Наблюдаемое при пороке этого типа укорочение периода диастолического наполнения левого желудочка способству­ет уменьшению коронарного кровотока. Эти больные часто предъявляют жалобы на боль в области сердца. На ран­них стадиях заболевания они носят характер кардиалгии, а при выраженном аортальном стенозе возникают типич­ные приступы стенокардии.

    Если у больных стенокардией выслушивается систоли­ческий шум на аорте, то необходимо проведение всех доступных диагностических исследований, направленных на выявление аортального стеноза. Диагноз аортального стеноза ставят на основании характерного систолического шума (ромбовидный шум на фонокардиограмме), физи-кальных, рентгенологических и электрокардиографиче­ских признаков гипертрофии левого желудочка. Рентгено­логически часто выявляется обызвествление аортального клапана.

    Большое дифференциально-диагностическое значение имеют данные эхокардиографического исследования. Вы­явление аортального стеноза не исключает одновремен­ного наличия атеросклероза коронарных артерий. Аорталь­ный стеноз у больного стенокардией, сочетающийся с приступами сердечной астмы, имеет тяжелый прогноз.

    При митральном пороке сердца больные нередко предъявляют жалобы на боль в области сердца, у некото­рых неотличимую от стенокардии. Причиной этой боли может быть характерная для митрального стеноза легоч­ная гипертензия, патогенетически связанная с недостаточ­ностью кровоснабжения гипертрофированного правого желудочка.

    Дифференциальная диагностика сердечных заболеваний

    При проведении дифференциальной диагностики стено­кардии нужно исключать аорталгии — боль, сопровождаю­щую воспалительные и дегенеративные заболевания аорты. При редком в наше время сифилитическом аортите возни­кает аортальная недостаточность, патологический процесс также захватывает устья коронарных артерий сердца, что может сопровождаться типичными приступами стенокар­дии. При неспецифическом аорто-артериите типичная сте­нокардия отмечается редко, характерна длительная боль в области сердца без иррадиации.

    При аневризме дуги аорты поставить правильный диагноз помогают многочисленные сопутствующие симпто­мы, вызванные сдавлением соседних органов (кашель, дисфагия, осиплость, нарушения зрения, обмороки, асим­метричный пульс, сдавление верхней полой вены).

    При расслоении аорты боль с самого начала имеет максимальную интенсивность. Характерна самая широкая иррадиация: боль, начавшись за грудиной, затем ирради-ирует в шею, спину, в область живота, вдоль позвоночника и даже в ноги. «Паучьи» пальцы и другие признаки синд­рома Марфана могут навести врача на мысль о связи боли в грудной клетке с расслоением аорты, к которому эти больные предрасположены.

    Боль в области сердца является самым частым и одним из ранних симптомов миокардита. Они разнообраз­ны, в отличие от стенокардии длятся часами и сутками. В остром периоде болезни интенсивность боли может меняться, но боль практически постоянная. При диагнос­тике необходимо учитывать связь с перенесенной недавно инфекцией, повышение температуры, лейкоцитоз, увеличе­ние обоих желудочков сердца.

    При более или менее дли­тельном течении обязательными симптомами миокардита становятся кардиомегалия и сердечная недостаточность. Дифференциально-диагностические трудности чаще возни­кают при нетяжелом поражении сердца, когда после анги­ны, гриппа или другой инфекции появляются неприятные ощущения в области сердца, сопровождающиеся измене­ниями конечной части желудочкового комплекса ЭКГ.

    Следует сказать и о дифференциальной диагностике стенокардии и перикардита. По загрудинной локализации боль при перикардите напоминает боль при стенокардии, но в отличие от стенокардии она продолжается сутки и дольше. При остром перикардите боль за грудиной или в области сердца может быть нестерпимой, она усилива­ется при дыхании.

    При перикардите по иррадиации боль может напоминать стенокардию, распространяясь на область ключицы и плечо, но ее связь с дыханием позволяет провести дифференциальную диагностику. Клини­ческая симптоматика при остром перикардите опреде­ляется важнейшими патогенетическими звеньями — вос­палением перикардита, накоплением экссудата и сдавле­нием сердца.

    Интенсивность загрудинной боли умень­шается в положении больного сидя и усиливается в положении лежа на спине. Над областью сердца выслушивается шум трения перикарда, который удер­живается 1—2 нед. На ЭКГ обнаруживается повы­шение сегмента ST во всех отведениях. В отличие от инфаркта миокарда сохраняются зубцы R, не бывает па­тологических зубцов Q.

    Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
    Сердечные заболевания
    Adblock
    detector