ЭКГ диагностика инфаркта при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Конфигурация QRS при инфаркте миокарда

4. Практическая часть занятия

  1. Назовите основные варианты
    нарушения функции автоматизма сердца.

  2. Назовите ЭКГ-признаки
    синусовой тахикардии и ее диагностическое
    значение.

  3. Назовите ЭКГ-признаки
    синусовой брадикардии и ее диагностическое
    значение.

  4. Назовите ЭКГ-признаки
    синусовой аритмии и ее диагностическое
    значение.

  5. Назовите основные варианты
    нарушения функций возбудимости сердца.

  6. Что такое экстрасистолы
    и их диагностическое значение.

  7. Классификация экстрасистол.

  8. Назовите ЭКГ-признаки
    синусовых экстрасистол.

  9. Назовите ЭКГ-признаки
    предсердных экстрасистол.

  10. Назовите ЭКГ-признаки
    атриовентрикулярных экстрасистол.

  11. Назовите ЭКГ-признаки
    желудочковых экстрасистол.

  12. Назовите варианты
    экстрасистол, отличающихся по ритму
    экстрасистолических импульсов.

  13. Назовите варианты
    экстрасистол, отличающихся по количеству
    очагов экстрасистолических импульсов.

  14. Назовите ЭКГ-признаки
    пароксизмальной тахикардии.

  15. Назовите ЭКГ-признаки
    мерцания предсердий.

  16. Назовите ЭКГ-признаки
    трепетания предсердий.

  17. Назовите варианты нарушения
    функции проводимости сердца.

  18. Назовите ЭКГ-признаки
    синоаурикулярной блокады.

  19. Назовите ЭКГ-признаки
    внутрипредсердной блокады.

  20. Назовите ЭКГ-признаки
    атриовентрикулярной блокады I,II,IIIстепени.

  21. Назовите ЭКГ-признаки
    блокады ножек пучка Гиса.

1.
Анализ ЭКГ при синусовой тахикардии,
синусовой брадикардии и синусовой
аритмии.

2.
Анализ ЭКГ при синусовых, предсердных
и атриовентрикулярных экстрасистолах.

3.
Анализ ЭКГ при пароксизмальных
тахикардиях.

4.
Анализ ЭКГ при мерцании и трепетании
предсердий.

5.
Анализ ЭКГ при синоаурикулярной блокаде.

6.
Анализ ЭКГ при внутрипредсердной блокаде

7.
Анализ ЭКГ при атриовентрикулярных
блокадах I,
II,
III
степени.

8.
Анализ ЭКГ при блокаде ножек пучка Гиса.

В
ходе занятия отрабатываются практические
навыки и проводится обсуждение
теоретических вопросов по теме занятия.

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Именно по виду линии, фиксируемой в каждом из этих отведений, доктор может установить признаки блокады компонентов пучка Гиса.

Нормальные показатели

Электрокардиограмма, свидетельствующая об отсутствии патологических изменений со стороны работы сердца, обязательно включает в себя наличие зубцов P, T, желудочковых комплексов QRS и всех интервалов и сегментов в виде плавно переходящих друг в друга и образованных неразрывной линией отклонений от изоэлектрической линии.

Причем перечисленные элементы должны отвечать некоторым параметрам, которые доктор самостоятельно просчитывает в секундах и миллиметрах специальной линейкой, а также оценивает визуально. К параметрам нормальной ЭКГ относится:

  1. Правильный ритм (в любом из отведений любой интервал RR равен или отличается не более чем на 10% от среднего арифметического всех соседних интервалов RR).
  2. Частота сокращений сердца находится в промежутке 60-90 ударов за одну минуту.
  3. Синоатриальный узел работает как главный водитель сердечного ритма (в отведениях IIи III имеются положительные – выше изолинии – зубцы P, расположенные перед всеми комплексами QRS).
  4. Нет замедления или ускорения проводимости мышечных волокон (ширина зубца P составляет меньше, чем 0,10 секунда, интервала PQ – от 0,120 до 0,20 секунды, комплекса QRS – от 0,080 до 0,120 секунды).
  5. Электрическая ось сердца находится в пределах от 30 до 60 градусов.
  6. Нормальные параметры предсердного зубца P (длительность до 0,10 секунды; высота до 2,5 мм; обязательно положительный в отведении I, II, aVF, V2-V6; всегда отрицательный – ниже изолинии – в отведении aVR; форма куполообразная, без зазубренности и раздвоения на два зубчика).
  7. Нормальные параметры комплекса QRS (общая длительность 0,080-0,120 секунды; продолжительность зубца Qменее или равна 0,030 секундам, а амплитуда составляет четверть высоты зубца R).
  8. Нормальные параметры сегмента RS-T (сегмент должен быть расположен на нейтральной изолинии, без зазубренности).
  9. Нормальные параметры зубца T (должен быть положительным всегда в отведении I, II, aVF, V2-V6, не зазубренным, без раздвоения; всегда отрицателен в отведении aVR).
  10. Интервал QT находится на изолинии, прямой.

Кардиологические заболевания очень хорошо видно на данных электрокардиограммы. Показатели сердечных патологий существенно отличаются от нормальных, особенно заметны различного рода блокады, в том числе и блокады компонентов пучка Гиса.

Далеко
зашедшая атриовентрикулярная блокада
II степени или неполная атриовентрикулярная
блокада высокой степени- характеризуется
высокой степенью нарушения АВ-проводимости,
выпадением каждого второго синусового
импульса или проводится 1 из 3, 1 из 4, 1 из
5 синусовых импульсов (проводимость
соответственно 2 1, 3:1, 4:1 и т.д.).

блокада ножки пучка гиса

Это
приводит к резкой брадикардии, на фоне
которой может возникнуть расстройство
сознания (головокружение, потеря сознания
и др.). Выраженная желудочковая брадикардия
способствует образованию замещающих
(выскальзывающих) сокращений и ритмов.
Атриовентрикулярная блокада II степени
III типа может встречаться как при
проксимальной, так и при дистальной
форме нарушения предсердно-желудочковой
проводимости, соответственно комплексы
могут QRS могут быть как неизмененными
(при проксимальной) и деформированными
(при дистальной блокаде).

Правосторонняя патология

Данный вариант поражения проведения импульса по пучку Гиса встречается намного чаще. К признакам ЭКГ, характеризующим полную блокаду правой ножки пучка Гиса, относятся:

  • Увеличение продолжительности комплекса QRS свыше 0,120 секунды.
  • Наличие деформированного продолжительного зубца S в отведениях V4-V6.
  • Наличие разбитого на три фазы (похожего на букву «М») QRS в отведениях V1-V3.

Говоря о признаках неполной блокады правой ножки пучка Гиса, стоит отметить отсутствие на ЭКГ патологически длительного комплекса QRS (его длина либо нормальная, либо находится на верхней границе нормы в пределах от 0,090 до 0,110 секунды), но наличие трехфазности при визуальной оценке формы желудочковых комплексов.

Короткий пароксизм тахикардии (3 экстрасистолических желудочковых комплексов подряд)

Под
термином «нарушения ритма
сердца» понимают аритмии и блокады
сердца. Аритмии – это нарушение
частоты, регулярности и последовательности
сердечных
сокращений. Нарушения
проведения возбуждения вызывают развитие
блокад сердца.

Все
аритмии – это результат изменения
основных функций сердца: автоматизма,
возбудимости и проводимости. Они
развиваются при нарушении формирования
потенциала действия клетки и изменении
скорости его проведения в результате
изменения калиевых, натриевых и кальциевых
каналов. Нарушение активности калиевых,
натриевых и кальциевых каналов зависит
от симпатической активности, уровня
ацетилхолина, мускариноподобных
М2–рецепторов,
АТФ.

1.
Нарушения образования импульса: –
нарушения автоматизма синусового узла
(СУ); – аномальный автоматизм и триггерная
активность (ранняя и поздняя деполяризация).

2.
Циркуляция волны возбуждения (re–entry).

3.
Нарушения проведения импульса.

4.
Сочетания этих изменений.

Нарушения
образования импульса.
Эктопические очаги автоматической
активности (аномальный автоматизм)
могут находиться в предсердиях, коронарном
синусе, по периметру атриовентрикулярных
клапанов, в АВ– узле, в системе пучка
Гиса и волокон Пуркинье. Возникновению
эктопической активности способствует
снижение автоматизма СУ (брадикардия,
дисфункция, синдром слабости синусового
узла (СССУ)).

Нарушение
проведения импульса.
Нарушения проведения импульса могут
возникнуть на любых участках проводящей
системы сердца. Блокада на пути проведения
импульса проявляется асистолией,
брадикардией, синоатриальной, АВ– и
внутрижелудочковыми блокадами. При
этом создаются условия для кругового
движения re–entry.

Круговое
движение.
Для формирования re–entry
необходимо
наличие замкнутого контура проведения,
однонаправленной блокады в одном из
участков контура и замедленное
распространение возбуждения в другом
участке контура. Импульс медленно
распространяется по колену контура с
сохраненной проводимостью, совершает
поворот и входит в колено, где имелась
блокада проведения.

Если проводимость
восстановлена, то импульс, двигаясь по
замкнутому кругу, возвращается к месту
своего возникновения и вновь повторяет
свое движение. Волны re–entry
могут возникать в синусовом и АВ–узлах,
предсердиях и желудочках, при наличии
дополнительных проводящих путей и в
любом участке проводящей системы сердца,
где может появиться диссоциация
проведения возбуждения. Этот механизм
играет важную роль в развитии
пароксизмальных тахикардий, трепетания
и мерцания предсердий.

Триггерная
активность.
При триггерной активности происходит
развитие следовой деполяризации в конце
реполяризации или начале фазы покоя.
Это связано с нарушением трансмембранных
ионных каналов.

В
развитии аритмий, возникающих при
различных заболеваниях и состояниях,
важную роль играют экзогенные и эндогенные
факторы, такие как психосоциальный
стресс, предшествующий жизнеопасным
аритмиям в 20–30% случаев, нейровегетативный
дисбаланс, с преобладанием активности
симпатического или парасимпатического
отделов вегетативной нервной системы,
токсические воздействия (алкоголь,
никотин, наркотические вещества,
лекарственные препараты, промышленные
яды и др.), заболевания внутренних
органов.

Этиология
нарушений ритма сердца:

  • Поражения
    миокарда любой этиологии:
    атеросклероз коронарных артерий,
    миокардиты, дилатационная и гипертрофическая
    кардиомиопатии, пороки сердца, сахарный
    диабет, заболевания щитовидной железы,
    климакс, амилоидоз, саркоидоз,
    гемохроматоз, гипертрофии миокарда
    при артериальной гипертензии и
    хроническом легочном сердце, интоксикации
    (алкоголем, никотином, лекарственными
    препаратами, промышленными веществами
    (ртуть, мышьяк, кобальт, хлор– и
    фосфорорганические соединения), закрытые
    травмы сердца, инволютивные процессы
    при старении.

  • Поражения
    СУ и проводящей системы сердца врожденного
    и приобретенного генезов, например,
    СССУ, склероз и кальцификация фиброзного
    скелета сердца и первичное
    склеродегенеративное поражение
    проводящей системы сердца с развитием
    АВ– и внутрижелудочковой блокад,
    дополнительные проводящие пути
    (например, синдромы WPW, CLC).

  • Пролапс
    клапанов сердца.

  • Опухоли
    сердца (миксомы и др.).

  • Заболевания
    перикарда: перикардиты, плевроперикардиальные
    спайки, метастазы в перикард и др.

  • Электролитные
    нарушения (нарушения баланса калия,
    кальция, натрия, магния).

  • Механические
    раздражения сердца (катетеризация,
    ангиография, операции на сердце).

  • Рефлекторные
    влияния со стороны внутренних органов
    при глотании, натуживании, перемене
    положения тела и т.д.

  • Нарушения
    нервной регуляции сердца (синдром
    вегетативной дистонии, органические
    поражения ЦНС).

  • При
    стрессе (с развитием гиперадреналинемии,
    гипокалиемии, стресс–ишемии).

  • Идиопатические
    нарушения сердечного
    ритма (этиология неизвестна).

Обследование
пациента с нарушениями сердечного ритма
включает в себя расспрос, клинические
и инструментальные методы исследования.
Оно направлено на выявление причин
развития аритмий, тех неблагоприятных
факторов, которые могут способствовать
их прогрессированию в дальнейшем, точное
определение видов аритмий, диагностику
состояния сердца (клапанного аппарата,
размера камер сердца, толщины стенок,
сократительной способности).

При
расспросе пациента обращают внимание
на анамнестические данные: первое
появление неприятных ощущений в области
сердца и сопутствующих им явлений;
диагностирование (если оно проводилось)
объективных нарушений сердечно–сосудистой
системы и других органов и систем,
которые могли бы повлечь за собой
развитие нарушений сердечного ритма;

проводившееся ранее лечение и
его эффективность; динамику развития
симптомов вплоть до момента обращения
больного к врачу. Очень важно выяснить,
имелись ли у пациента вредные привычки,
производственные вредности, какие
заболевания он перенес, а также знать
семейный анамнез. Выявление жалоб
пациента имеет большое значение, так
как нарушения сердечного ритма часто
сопровождаются появлением неприятных
ощущений. Они определяются видом
нарушения ритма, степенью гемодинамических
расстройств, характером основного
заболевания.

Наиболее
частые жалобы
пациентов с аритмиями – это неприятные
ощущения в области сердца: сердцебиения
(ощущения ритмичных или неритмичных
сердцебиений), перебои, ощущения замирания
и «остановки» сердца, боли различного
характера или чувство сжатия, чувство
тяжести в груди и т. д. Ощущения могут
иметь различную продолжительность и
частоту, развиваться внезапно или
постепенно, периодически или без
определенной закономерности.

ЭКГ диагностика инфаркта при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Конфигурация QRS при инфаркте миокарда

Кроме
того, могут отмечаться резкая слабость,
головная боль, головокружение, тошнота,
синкопальные состояния, что является
показателем развития гемодинамических
нарушений. При снижении сократительной
способности левого сердца отмечаются
одышка, кашель, удушье. Появление или
прогрессирование сердечной недостаточности
при аритмиях являются прогностически
неблагоприятными.

Нарушения
ритма сердца во многих случаях
сопровождаются ощущением страха и
тревоги. У части больных аритмии протекают
бессимптомно.

Клинические
исследования выявляют:
состояние пациента может быть различным
(от удовлетворительного до тяжелого) в
зависимости от вида нарушения и исходного
состояния больного. Возможны вялость,
потеря сознания (обморок), проявления
гипоксической энцефалопатии вплоть до
комы. Нарушения вегетативной нервной
системы проявляются в виде беспокойства,
тревожного поведения, изменений окраски
кожи, потливости, полиурии, дефекации
и т.д.

Окраска кожи может быть как бледной,
так и гиперемированной, особенно при
наличии артериальной гипертензии,
цианотичной при сердечной недостаточности.
При левожелудочковой сердечной
недостаточности выявляются изменения
при физикальном исследовании системы
органов дыхания – ослабление везикулярного
дыхания или жесткое дыхание, влажные
незвонкие хрипы, иногда в сочетании с
сухими хрипами.

При этом может определяться
акцент II тона на легочной артерии.
Исследование сердечно–сосудистой
системы часто выявляет изменения частоты
сердечных сокращений (ЧСС) и частоты
пульса – увеличение или уменьшение,
нарушение ритмичности тонов сердца и
пульсовых волн. Меняется громкость
тонов, например, различная громкость I
тона при мерцательной аритмии (МА),
усиление I тона при желудочковой
экстрасистоле, ослабление его при
пароксизмальной наджелудочковой
тахикардии (ПНТ).

Уменьшение наполнения
пульса определяется при сосудистой
недостаточности, при МА нередко возникает
дефицит пульса. Часто наблюдаются
изменения АД – гипо– или гипертензия.
При правожелудочковой сердечной
недостаточности – увеличение печени
и болезненность ее. При снижении почечного
кровотока – олигоурия. Также может
развиваться тромбоэмболический синдром.

Инструментальные
методы исследования.
Электрокардиография остается ведущим
методом в распознавании нарушений
сердечного ритма. Используется как
одномоментное исследование, так и более
продолжительное: в течение 3 минут, 1 и
24 часов. Например, у пациентов с ИБС
желудочковые экстрасистолы на обычной
ЭКГ выявляются в 5% случаев, при 3–минутной
регистрации – в 14%, при 1–часовой – у
38% больных, на протяжении 24 часов – у
85% пациентов.

Суточное Холтеровское
мониторирование ЭКГ обеспечивает
исследование в различных условиях (при
нагрузках, во сне, при приеме пищи и
т.д.), что позволяет выявить провоцирующие
факторы в развитии аритмий. Холтеровское
мониторирование позволяет дать
качественную и количественную оценку
нарушений ритма сердца.

ЭКГ диагностика инфаркта при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Конфигурация QRS при инфаркте миокарда

Пробы с
дозированной физической нагрузкой
применяют для уточнения диагноза ИБС,
выявления взаимосвязи нарушений ритма
со стенокардией и с физической нагрузкой,
оценки эффективности проводимой терапии,
а также аритмогенного действия
лекарственных препаратов. При недостаточной
эффективности ЭКГ исследования для
диагностики
синдрома преждевременного возбуждения
желудочков, для диагностики
илечения
транзиторного или постоянного СССУ
применяется чреспищеводная ЭКГ.

Левосторонняя

Левая ножка в своем строении имеет переднюю и заднюю веточки, питающиеся кровью из различных артериальных сосудов. Как правило, нарушение прохождения импульса в этом отделе не сопровождается резким расширением комплексов QRS, как в случае поражения правой ножки, но зато дает яркую картину отклонения электрической сердечной оси во фронтальной плоскости.

К визуальным признакам полной (затрагивающей обе ветви) блокады левой ножки на ЭКГ относят:

  • Может быть удлинение желудочкового комплекса свыше 0,120 секунды.
  • Наличие глубоких продолжительных зубцов S в отведениях V4-V6.
  • Наличие продолжительных и деформированных зубцов R в отведении I, aVL и V5-V6.
  • Отсутствие Q на графиках I, V5-V6.

Блокада передней веточки левой ножки Гиса выглядит так:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в левую сторону (от -30 до -90 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы R в сочетании с глубокими зубцами S в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы Q в I и aVL.

Блокада задней веточки левой ножки Гиса выглядит:

  • Резко выраженное отклонение оси сердца в правую сторону (от 120 до 180 градусов).
  • Желудочковый комплекс нормальной продолжительности.
  • Небольшого размера зубцы Q в сочетании с высокоамплитудными зубцами R в II, IIIи aVF.
  • Небольшого размера зубцы R в I и aVL.

Политопная (полифокусная) экстрасистолия

Синусовой
тахикардией называется увеличение ЧСС
от 90 до 140 в минуту при сохранении
правильного синусового ритма.

Синусовая
тахикардия обусловлена повышением
автоматизма основного водителя ритма
– синоатриального узла (СА-узла). СА-узел
регулярно вырабатывает электрические
импульсы с частотой от 90 до 140 в мин.,
которые обычным путем проводятся по
предсердиям и желудочкам.

Видео ЭКГ при блокаде ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки:
правильное чередование зубцов Р и
комплекс QRS-T,
характерное для синусового ритма,
интервалR-Rне более 0,75 сек; при выраженной тахикардии
– косовосходящая депрессия сегментаS-Т не более 1 мм, увеличение
амплитуды зубцов Т и Р, наслоение зубца
Р на зубец Т предшествующего цикла.

У здоровых
людей синусовая тахикардия возникает
при физических нагрузках или эмоциональном
напряжении. Синусовая тахикардия также
бывает при тиреотоксикозе, анемиях,
миокардите, сердечной недостаточности,
сосудистой недостаточности (коллапсе),
недостаточности клапанов аорты, при
ишемии и дистрофических изменениях в
СА-узле, различных инфекциях, токсическом
воздействии на СА-узел, повышении
температуры тела.

Синусовой
брадикардией называется уменьшение
ЧСС до 59–40
в минуту при сохранении правильного
синусового ритма.

Синусовая
брадикардия обусловлена уменьшением
автоматизма СА-узла.

ЭКГ-признаки:
правильное чередование зубца Ри комплекса
QRST
вовсех
циклах, свойственное синусовому ритму,
с частотой 59-40 в мин., интервал R-R
более 1 сек. При выраженной брадикардии
может уменьшаться амплитуда зубца Р
и несколько
увеличиваться продолжительность
интервала Р-Q
(R)
(до 0,21-0.22 с).

Среди
здоровых людей синусовая брадикардия
особенно часто наблюдается у спортсменов,
при повышении тонуса блуждающего нерва.
Синусовая брадикардия бывает при острых
миокардитах, микседеме, при некоторых
инфекциях (грипп, брюшной тиф, инфекционный
гепатит), при уремии, при воздействии
лекарственных препаратов (сердечных
гликозидов, опия, пилокарпина), при
инфаркте миокарда (при угнетении
автоматизма СА-узла вследствие ишемии),
повышении внутричерепного давления
(раздражение центра блуждающего нерва).

Экстрасистолия– преждевременное внеочередное
возбуждение сердца, обусловленное
механизмом повторного входа или
повышенной осцилляторной активностью
клеточных мембран, возникающими в
предсердиях и АВ-соединении или в
различных участках проводящей системы
желудочков.

ЭКГ-признаки:
преждевременное появление сердечного
цикла P-QRSTна ЭКГ. Расстояние от предшествующего
экстрасистоле очередного циклаP-QRSTосновного ритма до
экстрасистолы называетсяпредэкстрасистолическим интервалом
(интервал сцепления); расстояние
от экстрасистолы до очередного нормального
цикла называетсяпостэкстрасистолическим
интерваломиликомпенсаторной
паузой.

Компенсаторная пауза
расценивается как полная если сумма
предэкстрасистоличекого и
постэкстрасистолического интервалов
равна ровно двум интерваламR-Rосновного ритма. Компенсаторная пауза
считается неполной если сумма
предэкстрасистолического и
постэкстрасистолического интервалов
менее расстояния двух интерваловR-Rосновного ритма.

Если сумма
предэкстрасистолического и
постэкстрасистолического интервалов
равна расстоянию R-Rосновного ритма, то экстрасистола
считается интерполированной (вставочной).

Основным
механизмом экстрасистолии является
механизм повторного входа волны
возбуждения (re-entry).

Сущность
механизм повторного входа волны
возбуждения (re-entry).

При
развитии в отдельных участках сердечной
мышцы ишемии, дистрофии, некроза,
кардиосклероза или значительных
метаболических нарушений электрические
свойства различных участков миокарда
и проводящей системы сердца могут
существенно отличаться друг от друга,
что ведет к возникновению электрической
негомогенности сердечной мышцы,которая
проявляется неодинаковой скоростью
проведения электрического импульса в
различных участках сердца.

В итоге
появляются очаги сердечной мышцы,
которые возбуждается не обычным, а
окольным путем с большой временной
задержкой, когда все остальные участки
сердечной мышцы успели не только
возбудиться, но и выйти из состояния
рефрактерности
(невозбудимости).
В этом случае возбуждение этого участка
может повторно распространяться на
рядом лежащие отделы сердца до прихода
очередного импульса из СА-узла.

Описаны
и другие механизмы развития экстрасистолии:
увеличение амплитуды следовых потенциалов
(осцилляции в фазе 4 ПД), асинхронную
реполяризацию отдельных участков
мио­карда, создающую негомогенность
электрического состояние миокарда.

Экстрасистолия
– это одно из самых частых нарушений
ритма сердца. Выделяют функциональные
и органические
экстрасистолы.

У
здоровых людей экстрасистолия носит
функциональный
характер,
провоцируется
эмоциональным напряжением, курением,
злоупотреблением крепким чаем, кофе,
алкоголем и т.д. Такая экстрасистолия
не требует применения специальных
противоаритмических препаратов, проходит
самостоятельно после устранения
воздействия на пациента указанных
провоцирующих факторов.

Экстрасистолы
органического
происхождениясвидетельствует
о глубоких изменениях в сердечной мышце
в виде очагов ишемии, дистрофии, некроза
или кардиосклероза, способствующих
формированию электрической негомогенности
сердечной мышцы. Часто экстрасистолия
наблюдается при остром инфаркте миокарда
(в 80-100 % случаев), хронической ишемической
болезни сердца, артериальных гипертензиях,
ревматических пороках сердца, миокардитах,
застойной недостаточности кровообращения.
Различные вари­анты стойкой желудочковой
аллоритмии – бигеминии, тригеминии
характерны для передозировки сердечных
гликозидов.


спаренные экстрасистолы – если подряд
регистрируются две экстрасистолы (пр.
– пируэтом, веретенообразные, «пляска
вокруг точки», torsades
de
pointes
– два экстрасистолических сердечных
цикла следуют один за другим,
разнонаправленные);


групповая (залповая) экстрасистолия
или короткий пароксизм тахикардии —
если подряд следуют три и более
экстрасистол;

— монотопные
(монофокусные) – из одного очага, интервал
сцепления у экстрасистол различается
менее чем на 0,04 сек;

Монотопная
(монофокусная) экстрасистолия.

— политопные
(полифокусные) – из разных очагов,
различия интервалов сцепления экстрасистол
могут достигать 0,04 – 0,08 сек;

— мономорфные
и полиморфные;

— редкие (до 5
в мин или до 30 в час);

— частые (свыше
5 в мин или более 30 в час);

— ранние (в
начале диастолы, типа «RнаT»);

— средние (в
мезодиастоле);

— поздние
(конечнодиастолические).

Ранняя
экстрасистола типа «R на T».
Возникла
на нисходящем колене зубца T.

— благоприятны
– функциональные, суправентрикулярные
экстрасистолы;

— неблагоприятные
(угрожающие) желудочковые экстрасистолы:
1) частые желудочковые экстрасистолы;
2) политопные (полифокусные) желудочковые
экстрасистолы; 3) парные (групповые)
желудочковые экстрасистолы; 4) ранние
желудочковые экстрасистолы (типа «RнаT») (однако в настоящее
время доказано, что данный вид экстрасистол
не обладает плохой прогностической
значимостью).

Классификация
желудочковых экстрасистол (B.Lown,
M.Wolf).

1. Редкие
одиночные мономорфные экстрасистолы
– менее 30 в час (IAменее 1 в 1 мин иIВ – более
1 в 1мин.).

2. Частые
одиночные мономорфные экстрасистолы
– более 30 в 1 час.

3. Полиморфные
(«мультиморфные») желудочковые
экстрасистолы.

4. «Повторные»
формы желудочковых аритмий:

  • 4
    А – парные («куплеты»);

  • 4
    В – групповые («залпы», включая короткие
    эпизоды желудочковой тахикардии).

ЭКГ диагностика инфаркта при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Конфигурация QRS при инфаркте миокарда

5. Ранние
желудочковые экстрасистолы – типа «R»
на «Т».

«Прогностическая»
классификация желудочковых аритмий

(J.T.
Bigger,
1985).

1. Безопасные
аритмии – это любые экстрасистолы и
желудочковые тахиаритмии, не вызывающие
нарушений гемодинамики у лиц без
признаков органического поражения
сердца. Прогноз благоприятный, абсолютных
показаний к проведению антиаритмической
терапии нет.

2. Опасные
для жизни желудочковые аритмии – это
эпизоды желудочковой тахикардии,
сопровождающиеся нарушением гемодинамики,
или фибрилляция желудочков (у
реанимированных больных), развиваются
на фоне выраженного органического
поражения сердца и нарушения функции
левого желудочка; желудочковые
экстрасистолы – обычно лишь часть
спектра нарушений ритма.

3. Потенциально
опасные желудочковые аритмии занимают
промежуточное положение. В отличие от
безопасных аритмий у таких больных
имеется органическое поражение сердца
(чаще всего «постинфарктный кардиосклероз»),
могут быть признаки дисфункции левого
желудочка, часто регистрируются групповые
желудочковые экстрасистолы и эпизоды
неустойчивой желудочковой тахикардии,
но в отличие от опасных для жизни аритмий
нет выраженных нарушений гемодинамики
во время аритмии.

Политопные
экстрасистолы: регистрируются
экстрасистолы, источников которых два
или более, которые локализуются в разных
участках сердца. На ЭКГ появляются
экстрасистолы, имеющие различную форму
сердечных комплексов, различные по
длительности компенсаторные паузы;
предэкстрасистолический интервал
непостоянный (различия интервалов
сцепления экстрасистол могут достигать
0,04–0,08 сек).

Пароксизмальная
тахикардия

это внезапно начинающийся и внезапно
заканчивающийся приступ учащения
сердечных сокращений от
140 до 250 в минуту при сохранении правильного
регулярного ритма. Приступ
пароксизмальной тахикардии продолжается
обычно от нескольких
секунд до нескольких часов, реже –дольше.

Пароксизмальная
тахикардия бывает суправентрикулярной,
наджелудочковой (обусловлена
частыми эктопическими импульсами,
исходящими из предсердий, АВ–соединения)
или желудочковой (эктопические
импульсы
исходят из желудочков).

Постановка диагноза

В современной кардиологии блокада ножек Гиса не составляет самостоятельную нозологическую единицу, а характеризует электрокардиографический симптом вынесенного в МКБ (Международную классификацию болезней) заболевания.

При выявлении на ЭКГ выше рассмотренных признаков, подходящих под описание блокады ножек, доктор обязательно выявляет первопричину этого нарушения ритма и ставит диагноз в соответствии с государственными рекомендациями, а саму блокаду считает проявлением болезни.

Дополнительные исследования

Как известно, не только метод ЭКГ, несмотря на многие преимущества, помогает в выявлении и уточнении диагноза у кардиологического больного. Доктор может включить в план обследования больного следующие виды исследований:

  • Установка холтера для суточного мониторирования сердечного ритма для выявления периодичности аритмии, степени ее выраженности.
  • ЭхоКГ (эхокрдиография), являющаяся методикой выявления органических изменений в тканях сердца, размеры его камер, функцию сократимости, силу выброса крови.
  • ЧПЭКГ (чреспищеводная электрокардиография) в случае неэффективности привычного ЭКГ-исследования.
  • МСКТ – метод мультиспиральной компьютерной томографии.
  • МРТ сердца.

Дополнительно кардиолог может назначить консультации у смежных специалистов более узкого профиля, таких как аритмолог и кардиохирург.

Лечение

Терапия данного вида нарушений сердечного ритма начинается со смены образа жизни больного. Следует подвергать себя меньшему стрессовому воздействию, заниматься ограниченной физической нагрузкой, больше отдыхать на свежем воздухе, отказаться от всех привычных интоксикаций, придерживаться принципов правильного питания.

Медикаментозное лечение блокады ножек пучка Гиса всецело зависит от того органического заболевания сердца, что явилось причиной для развития нарушения ритма. Могут быть использованы следующие препараты:

  1. Антигипертензивные средства с целью систематической терапии и контроля повышенного артериального давления (ингибиторы АПФ – лизиноприл, рамиприл, эналаприл; кардиоселективные блокаторы адренергических рецепторов – бисопролол, атенолол, пропранолол; антагонисты рецепторов ангиотензиногена – валсартан, лозартан; антагонисты каналов кальция – верапамил, амлодипин).
  2. Антиагреганты для предупреждения развития тромбов (плавикс, клопидекс, плагрил, тромбо АСС).
  3. Антиангинальная терапия, направленная на ИБС (нитроглицерин, моночинкве, изокет).
  4. Статины (симвастатин, аторвастатин, розувастатин) с гиполипидемическим и предупреждающим развитие атеросклеротических бляшек эффектом.
  5. Диуретики (лазикс, диувер).

При заболеваниях легких, послуживших причиной «легочному сердцу» и блокаде ножек, применим атровент, беродуал, беклазон, спирива, беротек, форадил.

Как и для любых лекарственных средств, необходимость предварительной консультации с доктором обязательна для каждого пациента.

Кроме медикаментозного лечения применяется и хирургическая установка электрокардиостимулятора, но осуществляется она при отсутствии положительного действия фармакологических препаратов.

ЭКГ диагностика инфаркта при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Конфигурация QRS при инфаркте миокарда

Блокада ножек пучка Гиса, являясь серьезным ЭКГ-признаком патологии сердца, требует внимательного наблюдения пациента у лечащего врача и не менее внимательного отношения со стороны самого больного.

Нарушения сердечного ритма зачастую являются причиной смерти, именно это является причиной необходимости незамедлительно обращения за медицинской помощью при обнаружении у себя чувства перебоев в сердцебиении или замирания сердца.

Предсердная экстрасистола

Варианты
экстрасистол из AV-узла.
а) зубец P
слился с комплексом QRS,
б) измененный
зубец P виден после комплекса QRS.

Предсердная
экстрасистола: преждевременный сердечный
цикл Р-QRST;
зубец Р
экстрасистолического цикла по форме
отличается от зубцов Р предшествующих
неэкстрасистолических циклов; интервал
Р-Q
предсердной экстрасистолы может быть
укороченным, нормальным или удлиненным;
QRST
экстрасистолы ничем не отличается от
неэкстрасистолического; компенсаторная
пауза неполная.

11. Назовите экг-признаки атриовентрикулярных экстрасистол.

Атриовентрикулярные
экстрасистолы могут быть с предвозбуждением
предсердий, одновременным возбуждением
предсердий и желудочков, с предшествующим
возбуждением желудочков.

Атриовентрикулярная
экстрасистола с предвозбуждением
предсердий:
преждевременный сердечный цикл Р-QRST;
экстрасистолический зубец Р отрицательный,
предшествует QRST;
интервал P-Q
укорочен; комплекс QRST
ничем не отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная.

Атриовентрикулярная
экстрасистола с одновременным
возбуждением предсердий и желудочков:
преждевременный сердечный цикл
представлен комплексом QRST;
зубец Р отсутствует; экстрасистолический
комплекс QRST
ничем не отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная; в
отдельных случаях комплекс QRST
может быть умеренно деформирован, так
как зубец Р экстрасистолы наслаивается
на экстрасистолический комплекс QRS.

ЭКГ диагностика инфаркта при наличии блокады левой ножки пучка Гиса. Конфигурация QRS при инфаркте миокарда

Атриовентрикулярная
экстрасистола с
предшествующим возбуждением желудочков:
преждевременный сердечный цикл
представлен комплексом Р–QRST;
зубец Р
отрицательный, не предшествует комплексу
QRS,
а располагается после комплекса QRS
на сегменте S–T;
экстрасистолический комплекс QRS
ничем не отличается от неэкстрасистолического;
компенсаторная пауза неполная.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания