Бета блокаторы для лечения сердечной недостаточности

Что такое бета-блокаторы

Большая группа фармацевтических препаратов, которые защищают бета-рецепторы сердца от воздействия адреналина, получили название бета-блокаторы (ББ). Названия лекарственных средств, в состав которых входят эти активные вещества, заканчиваются на «лол». Их легко можно выбрать среди медикаментов для лечения сердечно-сосудистых заболеваний. В качестве действующего вещества используется атенолол, бисопролол, пропранолол, тимолол и другие.

Бета-блокаторы от гипертонии и болезней сердца — список препаратов последнего поколения и механизм действия

Одна из Нобелевских премий 1988 года принадлежит Д. Блеку, ученому, который разработал и провел клинические испытания первого бета-блокатора — пропранолола. Это вещество стало использоваться в медицинской практике еще в 60-е годы 20 века. Современная кардиологическая практика невозможна без применения бета-блокаторов от гипертонии и болезней сердца, тахикардии и инсульта, болезней артерий и других опасных патологий кровеносной системы. Из 100 разработанных стимуляторов 30 используются в терапевтических целях.

В организме человека присутствует многочисленная группа катехоламинов – биологически активных веществ, которые оказывают стимулирующее действие на внутренние органы и системы, запуская адаптивные механизмы. Действие одного из представителей этой группы – адреналина хорошо известно, его еще называют стрессовым веществом, гормоном страха. Действие активного вещества осуществляется через особые структуры – β-1, β-2 адренорецепторы.

Механизм действия бета-блокаторов основан на торможении деятельности β-1-адренорецепторов в сердечной мышце. Органы кровеносной системы отвечают на это воздействие следующим образом:

  • изменяется сердечный ритм в сторону уменьшения частоты сокращений;
  • уменьшается сила сердечных сокращений;
  • снижается тонус сосудов.

Параллельно бета-блокаторы тормозят действие нервной системы. Так удается восстановить нормальную работу сердца, кровеносных сосудов, что уменьшает частоту приступов стенокардии, артериальной гипертензии, атеросклероза, ишемической болезни. Снижается риск внезапной смерти от инфаркта, сердечной недостаточности. Достигнуты успехи в лечении гипертонии и состояний, связанных с повышенным артериальным давлением.

Лекарственные препараты из группы бета блокаторов особенно хорошо проявляют лечебное действие при ХСН ишемического генеза

В исследовании CIBIS применение в течение одного года бисопролола при заболевании ХСН любой природы позволяет спасти 25 жизней дополнительно, хотя различия по сравнению с группой плацебо так и не достигали статистической значимости. В этом исследовании позитивные результаты лечения бисопрололом были достигнуты за счет подгруппы заболевших ХСН неишемической этиологии, причем препарат проявил себя наилучшим образом у пациентов с дилатационной кардиомиопатией (ДКМП), т.е. именно в подгруппе, где прием другого кардиоселективного бета блокатора — метопролола был неэффективным.

Для того, чтобы устранить возникшие противоречия, была запланирована серия крупных многоцентровых двойных слепых рандомизированных плацебо-контролируемых исследований по изучению влияния различных лекарств из группы бета блокаторов на прогноз больных с ХСН.

Обзор препаратов для лечения сердечной недостаточности

  • действительно, в первые две недели лечения этими препаратами сердечный выброс может снижаться (как за счет уменьшения собственно сократимости, так и в результате снижения ЧСС), а клинические проявления ХСН даже несколько нарастать;
  • но затем в результате уменьшения тахикардии и потребления миокардом кислорода гибернированные кардиомиоциты восстанавливают свою сократимость и сердечный выброс начинает расти. Причем некоторые БАБ (карведилол) при длительном применении позволяют добиваться роста ФВ большего, чем номинальные положительные инотропные агенты (в частности, сердечные гликозиды).
  • некоторое увеличение дозы диуретиков,
  • увеличение (если возможно) дозы иАПФ,
  • применение положительных инотропных препаратов (малых доз сердечных гликозидов или сенситизаторов кальция – левосимендана),
  • более медленное титрование дозы БАБ.

Внимание! Диагностирует и назначает лечение только врач при очной консультации. Научно-медицинские новости о лечении и профилактике болезней взрослых и детей. Зарубежные клиники, госпитали и курорты — обследование и реабилитация за границей. При использовании материалов сайта — активная ссылка обязательна.

Применение бета блокаторов при сердечной недостаточности (ХСН) - действие, длительный прием, особености назначения, результаты научных исследований

Из этой статьи вы узнаете: общую схему лечения сердечной недостаточности медикаментами, на что направлено действие препаратов, названия эффективных таблеток и уколов, практические рекомендации по их применению.

Главный принцип, на котором базируется лечение сердечной недостаточности – она не является отдельным заболеванием. Этим синдромом обозначают невозможность сердца перекачивать кровь по сосудам (неспособность выполнять свою функцию). Ею осложняются все тяжелые сердечные болезни.

Консервативное медикаментозное лечение (препараты, таблетки, уколы) – единственный эффективный способ помочь больному. Вылечить сердечную недостаточность без медикаментозных препаратов невозможно. Но безграмотный их прием также не эффективен!

Результаты лечения сердечной недостаточности при помощи медикаментов зависят от нескольких факторов:

  • От выраженности симптомов этого состояния (степень сердечной недостаточности) – чем они сильнее выражены, тем тяжелее вылечиться (при 1–2 степени это возможно, при 3–4 – можно уменьшить симптомы, улучшить состояние больного, но полное излечение невозможно).
  • От соблюдения всех рекомендаций по лечению (постоянный или систематический прием препаратов) – если пренебрегать ими, даже легкая сердечная недостаточность неизбежно будет утяжеляться.
  • От основного заболевания сердца – если его не лечить, или оно тяжело протекает – избавиться от сердечной недостаточности невозможно.

Составлением лечебной программы, подбором препаратов и их дозировки занимается врач-кардиолог или терапевт.

Восстановление нарушенных функций сердца происходит путем влияния на основные механизмы запуска болезни и устранение симптомов. Направления лечения и соответствующие группы препаратов описаны в таблице.

В этом году исполняется 25 лет с тех пор, как бета-блокаторы были впервые применены шведскими авторами для лечения дилатационной кардиомиопатии. Однако окончательная точка зрения на роль и место бета-блокаторов при лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) до сих пор не устоялась. Особое значение приобрела терапия бета-блокаторами в последние годы, когда общепринятой теорией, объясняющей развитие и прогрессирование ХСН, стала нейрогормональная теория.

Капсулы на ладони

Согласно этой теории неконтролируемое повышение активности нейрогормонов обусловливает прогрессию заболевания. Наиболее агрессивная роль принадлежит норадреналину. Достаточно упомянуть, что рост уровня норадреналина с 600 до 900 пг/мл приводит к росту смертности от прогрессии ХСН на 40%. Не следует забывать, что высокий уровень норадреналина значительно повышает вероятность развития фатальных нарушений сердечного ритма. Таким образом, препарат, влияющий на уровень норадреналина в крови, является крайне желательным для врача, работающего с пациентами с ХСН.

Бета-блокаторы обладают способностью вызывать целый ряд эффектов. Они в первую очередь улучшают функцию сердца, снижают прямой токсический эффект норадреналина, снижают частоту сердечных сокращений, удлиняя при этом диастолу, оказывают антиаритмический эффект, способны предотвращать ремоделирование и диастолическую дисфункцию левого желудочка.

Очень важно предостеречь врача от ошибки. Проблема состоит не в том, что пациенту вообще показан бета-блокатор, а в том, что необходимо выбрать конкретный препарат из класса бета-блокаторов. Бета-блокаторы не являются однородной группой. Среди них выделяют селективные и неселективные бета-блокаторы, препараты с и без внутренней симпатомиметической активностью, препараты с вазодилатирующим действием.

Для понимания механизма действия бета-блокаторов необходимо знать, что соотношение Бета_1- и Бета_2-рецепторов в миокарде у здорового человека и пациента, страдающего ХСН, различно. У здорового человека число Бета_1-рецепторов преобладает над числом Бета_2-рецепторов. Число Бета_1-рецепторов (свободных) у больных с ХСН становится значительно меньше.

Парадокс ситуации заключается в том, что абсолютное число Бета_1-рецепторов связано с норадреналином. Применение бета-блокаторов приводит к постепенной нормализации этого соотношения. В этой связи вопрос о выборе бета-блокатора может быть сформулирован так: что предпочтительнее — бета-селективный или бета-неселективный блокатор?

Создается впечатление, что неселективные препараты более показаны, чем селективные, так как можно предположить, что первый период будет более легким после назначения неселективного препарата, чем селективного. В качестве примера можно говорить о дилатренде — неселективном Бета- и Альфа_1-блокаторе.

Начало терапии бета-блокаторами приводит к перестройке рецепторного аппарата и как следствие к прогрессивному снижению сократительной способности миокарда. Именно этот факт объясняет трудности первого периода лечения бета-блокаторами. Продолжительность первого периода составляет примерно 2 недели, после чего начинается период увеличения числа свободных Бета_1-рецепторов, что в клинике реализуется через усиление сократительной способности миокарда.

Наиболее изучаемыми в настоящее время являются карведилол (дилатренд) — неселективный Бета- и Альфа_1-блокатор, обладающий антиоксидантным эффектом, а также бисопролол, метопролол и буциндолол. Бисопролол и метопролол способны увеличивать плотность бета-рецепторов в мышце сердца и смещать соотношение рецепторов Бета_1/Бета_2 в сторону первых.

Однако краткосрочный отрицательный инотропный эффект бета-блокаторов долгое время ограничивал их применение при ХСН. Только в 1997 г. было разрешено применение карведилола в США и только в 1999 г. Европейское сообщество разрешило применение ряда препаратов (прежде всего бисопролола и метопролола) при терапии сердечной недостаточности.

US Carvedilol Trial, CIBIS-II, MERIT-HF, BEST. US Carvedilol Trial насчитывало 1094 пациента. В этом исследовании было показано, что карведилол снижает общую смертность у больных с сердечной недостаточностью на 48%. Эти данные были дополнены результатами Австралийско-Новозеландского исследования (всего 415 пациентов), которое показало снижение общей смертности числа госпитализаций уменьшение числа используемых препаратов на 26%.

В исследовании COPERNICUS показано снижение смертности на 35 %. В исследовании BEST показано, что некардиоселективный бета-блокатор буциндолол снижает сердечно-сосудистую смертность на 12%. Однако показатель общая смертность число госпитализаций при лечении буциндололом существенно не изменился. Результаты двух других исследований (CIBIS II с бисопрололом и MERIT-HF с метопрололом) оказались достаточно близкими.

Как оказалось, оба препарата достоверно снижают общую смертность (на 34%), сердечно-сосудистую (на 29% и 38%) и внезапную смертность (на 44% и 41%), смертность, связанную с прогрессированием ХСН (на 36%). Чему нас научили эти исследования? Во-первых, убедительно показано, что бета-блокаторы способны оказать значимое влияние на снижение смертности больных, страдающих ХСН.

Во-вторых, эффект препаратов различен. Минимальный эффект зарегистрирован у буциндолола. В-третьих, у бета-блокаторов нет классового эффекта, одинакового для всех препаратов. Таким образом, бета-блокаторами, реально доказавшими свой протективный эффект, следует считать бисопролол, метопрлол и карведилол.

Какие препараты применять для лечения ХСН? По данным крупных исследований, кардиоселективные препараты имеют некоторые преимущества перед некардиоселективными. Возможно, это отчасти связано с особенностями дизайна исследований. Кроме того, дополнительный вазодилатирующий эффект, которым обладают некардиоселективные бета-блокаторы, не всегда нужен, поскольку лечение бета-блокаторами часто проводится на фоне ИАПФ, также имеющими вазодилатирующие свойства.

Таблетки Атенолол в упаковке

Вместе с тем результаты применения каркарвелилола при ХСН достаточно обнадеживающе. Проводящееся в настоящее время сравнительное исследование карведилола и метопролола (COMET) должно показать преимущества и недостатки этих препаратов при лечении ХСН. Каким же больным следует назначать бета-блокаторы?

По нашему мнению, больным с тяжелой ХСН, с низкой фракцией выброса — менее 23%. Наш опыт показывает, что бета-блокаторы более эффективны у больных с декомпенсированной кардиомиопатией и тяжелой ХСН, чем у больных ишемической болезнью сердца. Больной в начале исследования должен быть в изоволюмическом состоянии.

Он должен принимать постоянные дозы мочегонных препаратов и ИАПФ. Желательно начинать лечение бета-блокаторами в стационаре. Крайне важен вопрос о стартовой дозе бета-блокаторов, поскольку препараты на первом этапе всегда оказывают отрицательное инотропное действие. Обязательно должно проводиться титрование дозы бета-блокатора.

Следует сказать, что 15% пациентов в исследовании CIBIS II, 14% пациентов в исследовании MERIT HF были вынуждены отказаться от терапии бета-блокаторами. Рекомендуемая начальная доза метопролола — 5 мг, бисопролола -1,25мг, карведилола — 3,125 мг, оптимальные — 200 мг, 10 мг, 25 мг соответственно. Таким образом, бета-блокаторы — это интереснейшая группа препаратов, существенно снижающих общую смертность, которые в ХХI веке будут широко применятся для лечения ХСН.

Практические рекомендации по применению бета-адреноблокаторов у больных с хронической сердечной недостаточностью

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Гиляревский С.P., Орлов В.А., Боева О.А.Кафедра клинической фармакологии Российской академии последипломного образования, Москва

Лечение хронической сердечной недостаточности (ХСН), обусловленной систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ), блокаторами бета-адренергических рецепторов в большинстве случаев приводит к улучшению функции ЛЖ [5; 6; 17; 19; 20; 35; 36; 38; 43], оптимизации использования энергии миокардом [19], уменьшению симптомов [5; 6; 17; 19; 35; 36; 38;

43], а также к регрессу ремоделирования сердца [30; 33], определяющего плохой прогноз при естественном течении ХСН. Хотя, на сегодняшний день, не считается доказанной возможность увеличения продолжительности жизни больных ХСН на фоне терапии (бета-адреноблокаторами, результаты нескольких исследований позволяют предположить возможным реальное развитие таких изменений [7; 12; 37; 40].

Несмотря на очевидные положительные эффекты терапии бета-адреноблокаторами у больных с ХСН, ее начало сопровождается лишением миокарда адренергической поддержки и приводит к отрицательному хронотропному и инотропному эффектам, способным ухудшить функцию миокарда [29; 30]. Хотя применение низких доз бета-адреноблокаторов второго и третьего »поколений» обычно не приводит к клинически значимому увеличению давления заполнения ЛЖ или снижению минутного объема [26; 29], более высокие дозы могут вызвать отек легких и кардиогенный шок [21].

Наиболее важными вопросами практического Использования бета-адреноблокаторов у больных с ХСН являются следующие: (1) какие бета-адреноблокаторы лучше переносятся больными с ХСН и почему, (2) каковы оптимальные условия для начала терапии бета-адреноблокаторами. В настоящем обзоре предпринята попытка ответить на эти вопросы.

Переносимость различных бета-адреноблокаторов у больных с ХСН.

Существует подразделение на три «поколения» блокаторов бета-адренергических рецепторов [8]. К первому околению бета-адреноблокаторов относят пропранолол и тимолол, которые являются адрено-селективными препаратами и не имеют дополнительных свойств [21]. Ко второму поколению относят такие препараты, как метопролол, атенолол и бисопролол, обладающие кардиоселективностью без дополнительных свойств [21].

И, наконец, к третьему поколению относят такие препараты, как буциндолол, лабеталол и карведилол, которые сочетают в себе свойства бета-адреноблокаторов и периферических вазодилятаторов [9; 18; 31]. Буциндолол, лабеталол и карведилол являются неселективными бета-адреноблокаторами, а карведилол и лабеталол обладают умеренным антагонизмом по отношению к альфа-адренорецепторам, что обуславливает их вазодилятирующие свойства [21].

Буциндолол обладает прямым вазодилятирующим действием, опосредуемым через зависимые от гуанозинмонофосфата механизмы [21]. Карведилол и его метаболит, видимо, обладают, кроме того, достаточно выраженными антиоксидантными свойствами [45; 46]. Карведилол и буциндолол в большей степени, по сравнению с другими препаратами, оказывают регулирующее влияние на бета-адренорецепторы [8; 9].

Таблетки Карведилол в упаковке

Буциндолол обладает относительно небольшим «обратным агонизмом» [11; 34; 44], под которым понимают способность бета-блокатора устранять активное состояние рецептора. Препараты с большим «обратным агонизмом», в частности, пропранолол, могут оказывать выраженное отрицательное хронотропное и инотропное действие [11; 34].

Таким образом, период титрования дозы бета-адреноблокатора у больных ХСН будет более безопасным при использовании препарата, обладающего свойствами умеренного вазодилятатора (действие которого будет перевешивать отрицательное инотропное действие бета-блокатора) с небольшим «обратным агонизмом» [21].

Оценка гемодинамического действия однократной дозы пропранолола (бета-блокатор первого поколения) [29], метопролола (бета-блокатор второго поколения) [29], буциндолола [26] и карведилола (бета-блокаторы третьего поколения) [14] позволила установить незначительно мало выраженное негативное их влияние на сердечный индекс (Рис.

1) и давление заклинивания легочных капилляров, особенно бета-блокаторов третьего поколения (Рис.2). Лечение пропранололом не переносили 15% больных с ХСН [39], а метопрололом — 8% больных [22; 40]. Непереносимость бета-блокаторов третьего поколения — карведилола и буциндолола, у которых в меньшей степени выражен «обратный агонизм» и которые обладают небольшим или умеренным вазодилятирующим действием, отмечалась только у 7% и 4% больных ХСН соответственно [1; 5; 37].

Хотя прямые сравнительные исследования переносимости различных бета-блокаторов пока не проводились, очевидно, что препараты третьего поколения лучше переносятся, по крайней мере, в период титрования дозы [21]. Рис.1. Влияние однократной дозы пропранолола, метопролола, буциндолола и карведилола на сердечный индекс [14; 26; 29]. * — р =85 кг)*

Увеличение дозы производится еженедельно. При каждом визите доза удваивается до достижения ее конечной величины или до появления симптомов, требующих снижения темпов титрования дозы. Так как показано, что улучшение функции желудочков [5; 7], а, возможно, и уменьшение летальности [7] на фоне терапии бета-блокаторами происходит пропорционально увеличению дозы, то необходимо предпринимать усилия для достижения ее конечных значений.

Наиболее трудным периодом титрования дозы считается отрезок времени, соответствующий приему 2-й и 3-й доз препарата. В этот период больные должны ежедневно взвешиваться, а при увеличении массы тела на 2-3 кг необходимо обратить внимание врача или самостоятельно увеличить дозу мочегонных для предотвращения клинически явной декомпенсации кровообращения [21].

Обычно временная задержка жидкости легко контролируется с помощью диуретиков. В период титрования дозы бета-блокатора у некоторых больных может увеличиваться выраженность азотемии, поэтому им рекомендуется повторное исследование мочевины и креатинина крови. Кроме того, больных предупреждают о необходимости избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов, ухудшающих функцию почек [15].

Тактика при развитии декомпенсации кровообращения в период титрования дозы.

Если у больных на фоне титрования дозы бета-блокатора развилась декомпенсация кровообращения, то тактика определяется ее выраженностью. Выделяют три степени декомпенсации: 1) задержка жидкости, которая контролируется увеличением дозы диуретиков или назначением ингибитора АПФ; 2) стойкая задержка жидкости, не реагирующая на увеличение дозы диуретиков;

3) начальные проявления кардиогенного шока [21]. Каждая из них требует определенной тактики. При задержке жидкости, устраняемой при терапии диуретиками или ингибитором АПФ, можно продолжить амбулаторное лечение и, как правило, нет необходимости в прекращении терапии бета-блокатором. В некоторых случаях требуется уменьшение темпов титрования дозы бета-блокатора или временное снижение дозы.

В случае, когда у больного нет начальных признаков кардиогенного шока, но отмечается стойкая задержка жидкости, не реагирующая на увеличение доз диуретиков или ингибиторов АПФ, возможно проведение интермиттирующей терапии низкими дозами инотропных препаратов. При этом предпочтительнее использовать короткие 12- или 24 ч курсы препаратов для в/в введения (наиболее целесообразно применение милринона, так как его механизм действия не зависит от бета-рецепторов) и периферических вазодилятаторов (нитропруссида, нитроглицерина).

Такая тактика дает возможность в ряде случаев избежать отмены бета-блокатора. Если, несмотря на эти мероприятия, отмечается плохая переносимость бета-блокатора, доза его должна быть постепенно уменьшена или прием полностью прекращен. При наличии начальных признаков кардиогенного шока (задержка жидкости, гипотония, гипоперфузия жизненно важных органов) необходима немедленная отмена бета-блокатора и проведение инотропной терапии [21].

1. Если срок с момента прекращения терапии составляет 72 ч, но = 7 дней и у больного недавно наблюдались начальные признаки кардиогенного шока, то, в случае решения вопроса о возобновлении терапии бета-блокатором, необходимо вновь начинать титрование с очень низких доз препарата [21].

Заключение.

Приведенные выше рекомендации носят лишь общий характер. В каждом конкретном случае терапия бета-блокатором у больного с ХСН должна проводиться с учетом индивидуальных особенностей. При этом необходимо помнить, что на сегодняшний день терапия бета-блокаторами у больного ХСН не является стандартной (как например, терапия ингибиторами АПФ), а является клиническим экспериментом.

Препараты с важными терапевтическими эффектами широко используются специалистами. Они применяются для лечения кардиальных заболеваний, которые являются самыми частыми среди остальных патологий. Эти недуги чаще других приводят к смерти пациентов. Лекарствами, которые нужны для лечения данных заболеваний, являются бета-блокаторы. Список препаратов класса, состоящий из 4-х разделов, и их классификация представлены ниже.

Химическое строение препаратов класса неоднородное и от него клинические эффекты не зависят. Гораздо важнее выделить специфичность к определенным рецепторам и сродство к ним. Чем выше специфичность к бета-1 рецепторам, тем меньше побочных эффектов лекарственных веществ. В связи с этим полный список препаратов бета-блокаторов рационально представить так.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания
Adblock
detector