Бифуркационное аорто-бедренное протезирование, шунтирование

Показания к шунтированию

Аорто-бедренное шунтирование показано при следующих патологических состояниях:

  • хроническая артериальная недостаточность, вызванная окклюзией (закупориванием просвета) брюшной аорты;
  • окклюзия просвета подвздошных артерий в том случае, если эндоваскулярное вмешательство невозможно;
  • аневризма брюшной аорты;
  • наличие незаживающих трофических язв нижних конечностей;
  • импотенция сосудистого генеза.

Операция направлена на восстановление кровотока и устранение обширной ишемии нижних конечностей, которая несет в себе риск развития гангрены, ампутации и инвалидизации пациента.

Операция по шунтированию бедренной артерии представляет собой технически сложное и сопряженное с определенными рисками хирургическое вмешательство, которое выполняется с применением общей анестезии. По этой причине процедура имеет целый ряд противопоказаний, основными из которых являются:

  • выраженные нарушения сердечной проводимости и сердечного ритма у пациента;
  • перенесенные в недавнем прошлом инсульт или инфаркт миокарда;
  • выраженная дисфункция печени и/или почек;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • нарушения свертываемости и другие заболевания крови;
  • наличие любых злокачественных новообразований;
  • хроническая обструктивная болезнь легких в декомпенсированной форме;
  • анатомически обусловленная невозможность доступа к аорте (например, при наличии сильно выраженного фиброза тканей брюшины, колостоме, подковообразной почке).

Операция не может быть выполнена, если русла подвздошных артерий сильно  закупорены, и установление шунта не поможет нормализовать кровоток. Когда по определенным причинам протезирование бедренной артерии не представляется возможным, проводятся эндоваскулярные (внутривенные) операции, к примеру, стенирование сосудов.

В отдельных случаях может потребоваться удаление жидкости. Как правило, отек проходит через 7-10 дней после операции.

К более опасным осложнениям можно отнести:

  • развитие инфаркта миокарда или инсульта;
  • кровотечения;
  • формирование ложных аневризм;
  • нагноение протеза с последующим развитием сепсиса;
  • окклюзию сосудистого протеза.

На этапе подготовки выполняется премедикация, а также профилактическое введение антибиотиков, подавляющих естественную сапрофитную флору.

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование, шунтирование

Для доступа к аорте традиционно используют два метода – лапаратомия либо забрюшинный разрез по Робу. Последний метод используется наиболее часто, так как позволяет не травмировать кишечник и снижает риск повреждения бедренных нервов.

После того как доступ к артерии обеспечен, в свободный от атеросклеротических отложений участок вшивается шунт, выполненный из инертных материалов. По диаметру шунт подбирается сообразно просвету артерии. Другой конец шунта вшивается в продольные разрезы в бедренной артерии. Если шунт соединяет аорту и одну из бедренных артерий, речь идет об аорто-бедренном шунтировании;

Протезирование бедренной артерии входит в список процедур, предусмотренных ОМС, и выполняется бесплатно по показаниям врача. Но так как шунтирование представляет собой технически очень сложную операцию, далеко не во всех медицинских учреждениях есть специалисты, обладающие достаточной квалификацией для её выполнения. Операции по шунтированию также проводят медицинские центры, предоставляющие платные услуги.

Осторожно, шокирующее видео с операции

Метод АБШ или АББШ применяется для восстановления кровотока не всегда. Это обусловлено возможными противопоказаниями к проведению процедуры. Шунтирующей методике ищут альтернативу, если пациент:

  • недавно перенёс инфаркт или приступы инсульта;
  • столкнулся с симптоматикой ишемии сердца, то есть ишемической болезни миокарда;
  • имеет выраженные проявления нарушений проводимости и ритма сердечной мышцы;
  • характеризуется выраженной дисфункцией почек или печени;
  • имеет неизлечимое заболевание, связанное с плохой свёртываемостью крови;
  • болеет онкологическими патологиями;
  • обладает анатомическими факторами, которые препятствуют нормальному доступу к бедренной аорте и пр.

Противопоказания бывают условными, относительными и абсолютными. Потому каждый случай нужно рассматривать индивидуально, проводя комплексное обследование и делая заключение о возможности или недопустимости применения метода аорто-бедренного бифуркационного шунтирования. Операция может проводиться, если не имеет противопоказаний. Врач даёт назначение на АББШ при:

  • атеросклерозе артерии подвздошного типа и брюшной аорты;
  • выраженной симптоматике перемежающегося вида хромоты нижних конечностей;
  • импотенции сосудистого происхождения;
  • незаживающих трофических язвах;
  • аневризмах аорты, куда вовлечены подвздошные артерии пациента;
  • острых и высоких окклюзиях брюшных аорт;
  • критических ишемиях нижней конечности.

АББШ обладает лечебным и профилактическим эффектом. В некоторых ситуациях патологиях при ярко выраженном сужении просветов может проявлять себя недостаточно ярко. Человек испытывает лёгкий дискомфорт из-за хромоты, но продолжает её терпеть и нормально жить, не обращаясь за помощью к специалистам. Но если процесс активизируется и переходит в острые стадии, тогда последствия игнорирования признаков могут оказаться фатальными. Человек уже не может нормально передвигаться и нависает угроза формирования гангрены и необходимости ампутации.

Для доступа к аорте традиционно используют два метода – лапаратомия либо забрюшинный разрез по Робу. Последний метод используется наиболее часто, так как позволяет не травмировать кишечник и снижает риск повреждения бедренных нервов.

Бляшки блокируют нормальный поток крови в пораженных сосудах. Когда поток крови уменьшается, ткани, которые блокируются, не получают достаточно кислорода. Это может привести к следующим последствиям:

  • Боль, которая увеличивается приходьбе пешком или выполнении упражнений (называется перемежающейся хромотой);
  • Холодные ноги или ступни;
  • Чешуйчатая, сухая, красная, зудящая или коричневая кожа на ногах и ступнях;
  • Незаживающие и/или инфицированные язвы на ногах или ступнях;
  • Гангрена;
  • Необходимость ампутации ног;
  • Повреждение нервов.

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование, шунтирование

Операция может восстановить приток крови к ногам.

Вынужденной мерой при заболеваниях вен и артерий является шунтирование сосудов нижних конечностей. Лечение на начальных этапах проводится консервативным путём. Пациентам, страдающим атеросклеротическим поражением, назначают гиполипидемические препараты (медикаменты «Аторвастатин», «Фенофибрат»), диету.

При варикозной болезни рекомендуется ношение специального эластичного белья, склеротерапия. Шунтирование сосудов нижних конечностей проводится при выраженной закупорке просвета артерии или вены, высоком риске тромбообразования и развития гангрены. Данная процедура является хирургическим вмешательством, выполнять её должен врач-ангиохирург.

Шунтирование представляет собой замену участка сосуда на имплантат. В результате этого кровоснабжение восстанавливается, и риск тромбообразования значительно снижается. Шунт может быть изготовлен из искусственных материалов или собственных тканей пациента. Часто в качестве имплантата используются соседние сосуды нижних конечностей. Выбор материала зависит от диаметра поврежденной артерии или вены, а также от особенностей патологии.

Операция по шунтированию сосудов нижних конечностей проводится в специализированном или хирургическом отделении стационара. Она относится к непростым процедурам, поэтому должна выполняться лишь по строгим показаниям. К шунтированию сосудов стоит прибегнуть, если обтурировано более 50% диаметра артерии или вены.

  1. Облитерирующий атеросклероз артерий.
  2. Выраженные патологии венозной системы. Чаще при варикозной болезни и угрозах тромбофлебита выполняется стентирование или ангиопластика. При противопоказаниях к подобным методам лечения проводят шунтирование сосудов.
  3. Эндартериит. При данной патологии воспалительная реакция сочетается с прогрессирующей облитерацией мелких сосудов. Постепенно артерии полностью закупориваются, приводя к гангрене стопы. Данное заболевание чаще встречается среди мужского населения.
  4. Аневризма артерий нижних конечностей. Патология опасна высоким риском развития кровотечения, остановить которое крайне тяжело.

В некоторых случаях выполняется шунтирование сосудов нижних конечностей при гангрене пальцев ног или стопы. Прогноз при этом хирургическом вмешательстве не всегда благоприятный и зависит от площади некроза и индивидуальных особенностей организма. В ряде случаев операция приводит к заживлению гангрены или уменьшению размеров пораженного очага.

Все операции в отделении

Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование

Аневризма инфраренального отдела аорты. Интраоперационная картина

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование или шунтирование является хирургическим вмешательством по восстановлению кровоснабжения нижних конечностей. Заключается в установке между бедренными артериями и аортой протеза (шунта) в обход закупоренного отрезка. Бифуркационное аорто-бедренное шунтирование (АББШ) выполняется при закупорке терминального отдела аорты и/или подвздошных артерий.

Что необходимо сделать перед операцией шунтирования

Время функционирования шунта зависит от состояния остальных артерий, прогрессирования атеросклероза (эндартериита), вида выбираемого шунта (венозное ли шунтирование, либо шунтирование синтетическим протезом). Также на продолжительность работы шунта влияют факторы риска здоровья, таких как: курение, сахарный диабет и почечная недостаточность.

Если вы курите, то необходимо прекратить, для того чтобы шунт функционировал как можно дольше и раны заживали лучше. Большинство пациентов принимают аспирин (тромбо АСС, кардиомагнил), а также лекарства снижающие уровень холестерина в крови. Спросите у вашего сосудистого хирурга или кардиолога о необходимости приема или прекращении приема тех или иных лекарственных средств.

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование, шунтирование

Операции по аорто-бедренному шунтированию, бедренно—подколенному шунтированию, бедренно-тибиальному шунтированию и другим видам шунтирования создают новые пути для доставки крови к тканям в обход больных артерий. Шунтирование артерий не лечит заболевание артерий. Этот вид лечения (операций) применяется, когда медикаментозная терапия и миниинвазивные процедуры (баллонная ангиопластика артерий, стентирование артерий) — не купируют имеющиеся симптомы заболевания.

Аорто-бедренное шунтирование (аортобифеморальное шунтирование)

аорто-бедренное шунтированиеЭто выполнение шунта соединяющего аорту с бедренными артериями, который обходит больные артерии и увеличивает приток крови к ногам пациента.

Доступ к аорте осуществляется либо срединной лапаротомией, либо косопоперечным разрезом по Робу. Доступ к бедренным артериям осуществляется вертикальным разрезом в обоих паховых областях. Используя тонкие нити, шунт пришивается выше и ниже закупорки артерий. Затем послойно над шунтом зашиваются ткани.

Подключично-бедренное / подмышечно-бедренное / подмышечно-двубедренное шунтирование

подключично-бедренное шунтированиеЭтот вид шунтирования используется в некоторых сложных ситуациях. Вместо аорты, как истока крови, используется подключичная или подмышечная артерия. Делается разрез ниже ключицы, а также в одной или двух паховых областях. Шунт пришивается тонкими нитями к подключичной или подмышечной артерии и бедренной/-ым артерии/-ям.

Боль в области послеоперационных швов может наблюдаться в течении нескольких дней.

Время операции варьирует в широких пределах, в зависимости от веса человека, рубцовых изменений тканей, от степени тяжести заболевания.

Стентирование это миниинвазивный метод лечения облитерирующего атеросклероза сосудов. При своевременном обращении пациентов и незапущенности заболевания, выполнение такой процедуры имеет преимущество.

Если же ситуация не позволяет произвести стентирование (закупорка сосудов на большом протяжении,невозможность провести стент через закупоренный сосуд) в таком случае выполняют шунтирование. Есть ситуации требующие гибридного подхода в лечении атеросклероза артерий нижних конечностей. Например сужение подвздошной артерии и закупорка бедренной артерии. В таком случае выполняется стентирование подвздошной артерии и бедренно-подколенное шунтирование.

В послеоперационном периоде пациент нашего отделения пребывает под наблюдением лечащего врача в палатах повышенной комфортности в течении 5-7 дней, где выполняются перевязки и уход за послеоперационными ранами.

Часто спрашиваю какую группу инвалидности дают после шунтирования. Вопрос об инвалидности решается в МСЭК по месту жительства.

Операции по аорто-бедренному шунтированию, бедренно—подколенному шунтированию, бедренно-тибиальному шунтированию и другим видам шунтирования создают новые пути для доставки крови к тканям в обход больных артерий.

Шунтирование артерий не лечит заболевание артерий. Этот вид лечения (операций) применяется, когда медикаментозная терапия и миниинвазивные процедуры (баллонная ангиопластика артерий, стентирование артерий) — не купируют имеющиеся симптомы заболевания.

Время операции варьирует в широких пределах, в зависимости от веса человека, рубцовых изменений тканей, от степени тяжести заболевания.

На протяжении аорто-бедренного шунтирования вы станете находиться под действием общей анестезии.

Этот вид шунтирования используется в некоторых сложных ситуациях. Вместо аорты, как истока крови, используется подключичная или подмышечная артерия. Делается разрез ниже ключицы, а также в одной или двух паховых областях. Шунт пришивается тонкими нитями к подключичной или подмышечной артерии и бедренной/-ым артерии/-ям.

Касаясь технических аспектов операции, опасность, связанную с трудностями наложения проксимального анастомоза, представляет выраженный кальциноз аорты. К возможным вариантам вмешательства в данной ситуации относится подвздошно-бедренное шунтирование в случае односторонней патологии или подмышечно-бедренно-бедренное шунтирование — при двусторонней.

Дуплексное ультразвуковое картирование большой подкожной вены в предоперационном периоде ускоряет её забор, а также позволяет установить непригодность вены — малый диаметр, патологические изменения. Если большая подкожная вена непригодна, можно взять вену на руке, противоположную большую подкожную вену, малую подкожную вену, глубокие вены ноги.

Недостатком забора большой подкожной вены для бедренно-бедренного шунтирования на противоположной ноге служит тот факт, что 20% пациентов в будущем требуется вмешательство по поводу критической ишемии этой ноги. Избежать проблемы позволяет использование вен руки. Хользенбейн (Holzenbein) и соавт. сообщают о 70 и 49% первичной проходимости вен руки через 1 и 3 года соответственно. Однако по данным других исследователей, результаты хуже, и они отмечают такую проблему, как аневризматическая дегенерация в отдалённом периоде.

В рандомизированном испытании применения большой подкожной вены против глубоких вен бедра для бедренно-бедренного шунтирования через 3 года показана одинаковая частота проходимости шунта (60% против 64%,соответственно) и инвалидность в отдалённом периоде, обусловленная отёком ног. Техника операции отличается высокой сложностью и, кроме того, можно получить только короткие аутовенозные трансплантаты.

Сторонники методики in situ утверждают, что постепенное сужение вены позволяет лучше сопоставить трансплантат и артерию, как в области проксимального, так и дистального анастомоза, что автоматически увеличивает количество вен, которые можно применить для бедренно-бедренного шунтирования. Хорошие начальные результаты вселяют надежду в отношении лучшей проходимости в отдалённом периоде.

В отсутствие аутовенозного трансплантата используют протезы для бедренно-бедренного шунтирования из ПТФЭ. При наложении на одну из артерий голени они дают вполне приемлемую частоту несостоятельности. Некоторые считают, что создание артериовенозного свища между прилегающей веной и дистальным анастомозом (при помощи методики общего соустья) может улучшить проходимость за счёт увеличения кровотока. В отдельных сообщениях говорится о проходимости шунта в 71% случаев и сохранении конечности в 83%.

Бедренно-бедренное шунтирование традиционно выполняют между общей бедренной артерией с одной и второй стороны через вертикальный разрез в паховой области. Имплантат (дакрон либо ПТФЭ диаметром 8 или 10 мм) туннелируют под кожей. При этом оба анастомоза (донорский и реципиентный) смотрят дистально, наподобие перевёрнутой буквы «С».

Однако это не идеальная гемодинамическая конфигурация для притока крови. Небольшой косой разрез в подвздошной ямке позволяет наложить S-образный анастомоз на донорскую наружную подвздошную артерию. Ещё одно преимущество этого доступа в том, что он позволяет туннелировать имплантат позади влагалища прямой мышцы живота, что, защищает паховую область от лучевой нагрузки при последующей ангиопластике донорской наружной подвздошной артерии под рентгеновским контролем.

В случае подмышечно-бедренно-бедренного шунтирования необходимо измерить артериальное давление на обеих руках и провести аускультацию в подключичной области на предмет патологических шумов. Если артериальное давление на руках одинаковое, то в качестве донорского сосуда следует выбирать правую подмышечную артерию, поскольку при этом риск проксимальной окклюзии ниже .

При подмышечно-бедренно-бедренном шунтировании проходимость шунта хуже (по причине его длины и меньшей скорости кровотока), чем при аорто-бедренно-бедренном шунтировании, хотя результаты лечения вариабельны . Донорскую руку укладывают на подставку под прямым углом и выполняют разрез в подключичной области.

Подмышечную артерию обнажают путём диссекции волокон большой грудной мышцы и мобилизации подмышечной вены книзу. Туннелер проводят под большой и малой грудной мышцей и далее подкожно до паховой области. Для того чтобы не выполнять дополнительные разрезы и устранить потенциальный источник инфекции, следует применять длинный туннелер.

Использование армированных (не поддающихся перегибам) имплантатов из дакрона или ПТФЭ диаметром 8 либо 10 мм позволяет добиться лучших результатов лечения. Проходимость шунта сохраняется у 48-93% пациентов через 1 год и у 19-79% пациентов через 5 лет. Обзор результатов исследования не выявил существенной разницы между ПТФЭ или дакроном, поскольку основной детерминантой проходимости служит кровоток.

У многих пациентов одновременно присутствует патология дистальных сосудов, поэтому основную проблему представляет вопрос, выполнять или нет одномоментное дистальное и бедренно-бедренное шунтирование. В настоящее время на него нет однозначного ответа. Одномоментное шунтирование сосудов ниже паховой связки увеличивает время операции и риск для пациента.

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование, шунтирование

Если кровоток по глубокой артерии бедра удовлетворительный и некроз тканей минимальный, то лучше ограничиться операцией, направленной на обеспечение притока крови к конечности, а дистальное шунтирование выполнить при её неэффективности. В случае неадекватного кровотока или обширной гангрене стопы необходимо провести комбинированное вмешательство, направленное на коррекцию притока крови, и шунтирование сосудов ниже паховой связки.

Подвздошно-бедренное шунтирование (протезирование) – реконструктивная операция на артериях нижней конечности, заключающаяся в наложении обходного анастомоза (шунта) между подвздошной и бедренной артериями или замещении пораженного участка артерии сосудистым протезом. Операция подвздошно-бедренного шунтирования или протезирования производится при стено-окклюзирующих поражениях подвздошных артерий. Сосудистый анастомоз накладывается выше уровня окклюзии (стеноза) подвздошной артерии и соединяется дистальным концом с бедренной артерией. При необходимости выполняется резекция пораженного участка подвздошной артерии и его протезирование. При двустороннем стенозе подвздошных артерий показано проведение реконструкции с обеих сторон.

Противопоказания и возможные осложнения

Врачу и пациенту следует быть готовым к возникновению таких проблем, как:

  • Тромбоз шунта. Закупорка может случиться как в процессе операции, так и через долгое время после. Это значит, что остальные сосуды нижних конечностей нездоровы. Резкое ухудшение кровоснабжения сопровождается болью и является показанием к срочной операции. В редких случаях, когда шунтирование невозможно, ногу спасти не удается.
  • Чрезмерная потеря крови. Назначается переливание и повтор процедуры.
  • Проблемы с сердцем. Наркоз и постороннее вмешательство добавляет сердцу нагрузки, что может быть фатальным при поражениях сердечных сосудов. Такие больные уже после проводят несколько дней в реанимации.
  • Почечная недостаточность. Сама по себе возникает крайне редко. Обычно фоном идут уже имеющиеся заболевания. Хирург решает проблему диализом.
  • Лимфорея. Паховая область богата на лимфатические сосуды, функция которых – обеспечить вены межтканевой жидкостью. Истечение лимфой грозит возникновением на месте разреза очаговых инфекций. Процесс может длиться до нескольких недель и лечится локально.
  • Отечность. После вмешательства приток крови к ноге усиливается и провоцирует появление отека.
  • Нарушение кожной чувствительности. Операционный порез травмирует нервные окончания в кожных покровах, что приводит к частичному онемению верха бедра, а также прооперированных зон. Обычно со временем проходит само и никак не влияет на способность двигаться.
  • Гной и нарушение целостности швов замедляет выздоровление и способствует образованию неэстетичных рубцов.

Прежде всего это пациенты:

  1. недавно перенесшие инфаркт миокарда или инсульт,
  2. имеющие симптомы ишемической болезни сердца
  3. имеющие проявления выраженных нарушений ритма сердца и проводимости,
  4. с признаками выраженной почечной или печеночной дисфункции,
  5. имеющие нелеченную патологию свертвывающей-противосвертывающей системы и заболевания крови
  6. с онкологическими заболеваниями
  7. с декомпенсированными формами хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ)
  8. с «плохим» периферическим сосудистым руслом или так называемыми плохими «путями оттока», то есть в случаях, когда гипотетически шунтированной крови некуда будет оттекать.
  9. с наличием анатомических препятствий для осуществления доступа к аорте (например, при наличии ранее наложенной колостомы, выраженного забрюшинного фиброза, подковообразной почки) и ряда других противопоказаний.

Безусловно все противопоказания имеют условное деление на абсолютные и относительные, и во многом возможность выполнения операции зависит от подготовленности пациента, наличия сопутствующей патологии, профессионализма и умений анестезиолога и целого ряда других факторов. Именно поэтому, определение показаний-противопоказаний к операции требует индивидуального подхода к конкретному пациенту.

К тому же в большинстве случаев при наличии значимой сопутствующей патологии, при выборе лечения синдрома Лериша (так еще называется симптомокомплекс, вызывающий клинические проявления атеросклероза аорты и подвздошных артерий) рассматриваются и предлагаются альтернативные варианты вмешательств, например, стентирование подвздошных артерий и другие виды эндоваскулярных (внутрисосудистых) операций.

Для того, чтобы предотвратить развитие осложнений необходимо тщательное обследование при планировании операции. Перед операцией аорто-бедренного шунтирования анализируют кардиальный (сердечный) и респираторный (легочный) статус всех пациентов. Для этого в штате отделения сосудистой хирургии работает кардиолог и всем пациентам накануне поступления выполняют спирметрию (функциональный тест оценки жизненной емкости легких и проходимости дыхательных путей).

Известно, что по крайней мере у 10-20% пациентов с атеросклерозом артерий нижних конечностей и синдромом Лериша имеются значимые поражения коронарных артерий и ишемическая болезнь сердца (ИБС) различной степени клинической выраженности, которые могут быть устранены до операции. Пациентам с высоким риском открытой операции могут быть предложены альтернативные варианты лечения и определена этапность лечения с первостепенным устранением коронарной патологии, например, выполнение 1 этапом лечения коронарного шунтирования или стентирования коронарных артерий.

Кровотечение из послеоперационных ран

Обычно этот вариант осложнений возникает при сильном разжижении крови антикоагулянтными или дезагрегантными (что встречается чаще) препаратами накануне операции, когда пациенты вынужденно принимают препараты, подавляющие агрегацию тромбоцитов и свертывание крови. Реже кровотечения связаны с непосредственно хирургической травмой (например, обширный доступ), анатомическими особенностями тканей в зоне доступа (например, сложный доступ из-за рубцового процесса) и самой аорты (например, выраженная дегенерация и истончение стенок аорты) и ряд других. Обычно все факторы риска подобных хирургических кровотечений удается устранить во время операции.

Это состояние возникает в результате поступление в ишемизированную нижнюю конечность избыточного количества крови после реконструктивной операции. Обычно реперфузионный синдром характерен для пациентов с критической или острой ишемией нижних конечностей. В случае критической хронической ишемии обычно развивается отек тканей, преимущественно подкожной клетчатки, из-за несоответствия притока и оттока крови в ноге, а также сформировавших особенностей периферического кровообращения. Визуально это выглядит как периферических отек тканей в области стопы и голеностопного сустава.

При острой ишемии нижних конечностей реперфузионный синдром протекает более драматично и сопровождается прогрессирующей интоксикацией организма продуктами некроза мышечных тканей нижних конечностей (контрактурные, гангренозные изменения и т.д.). Попадая в системный венозный кровоток эти продукты могут вызывать дисфункцию ряда жизненно-важных органов, преимущественно почек и печени.

Предотвратить развитие реперфузионного синдрома можно только с помощью подготовки периферического сосудистого русла к новым условиям циркуляции крови (например, провести инфузионную реологическую и вазоактивную терапию) или, в случае острой ишемии конечности, предпринять мероприятия по раннему выявлению и максимально быстрому устранению закупорки артериального русла, чем сократить сроки ишемии.

Почечная недостаточность это, как правило, результат выраженного реперфузионного синдрома, когда продукты разложения белка и тканей (наиболее опасным из которых является миоглобин) вследствие ишемии тканей попадают в почки. Миоглобин, имея достаточно крупный молекулярный вес и размеры, закупоривает систему канальцев и почечные клубочки, нарушая процесс фильтрации мочи и экскреторную функцию почек.

Нагноение послеоперационных ран

В эпоху антибиотиков это осложнение встречается крайне редко, однако может повышаться при ряде предрасполагающих факторов, например, таких как ожирение, иммунодефицит, острая или критическая ишемия нижних конечностей, широкий хирургический доступ, рубцовый процесс или повторный доступ, ранее проводимая лучевая терапия паховой области, наличие трофических нарушений на ноге или инфицированных ран и т.д. Профилактика заключается в проведении ранней антибиотикопрофилактики, соблюдении правил асептики-антисептики, регулярных перевязок и т.д.

Данные осложнения встречаются крайне редко, хотя их риск существенно повышается при реперфузионном синдроме и критической ишемии нижних конечностей, повторном хирургическом доступе, после лучевой терапии и т.д. Развитие лимфатических осложнений связано с перестройкой лимфатического русла вследствие вышеуказанных состояний и повышением вероятности повреждения мелких лимфатических коллекторов.

Определенную роль в развитии лимфорреи и лимфоцеле играет поражение паховых лимфатических узлов, в которых возникает нарушение барьерной и дренирующей функции, что особенно характерно для пациентов с трофическими нарушениями и наличием инфицированных ран в области стопы или голени. В определенной степени развитию лимфатических осложнений способствует проводимая антикоагулянтная и дезагрегантная терапия, повышающие текучесть лимфы.

Лечение этих осложнений преимущественно консервативное. Основной задачей является профилактика инфицирования и восстановление лимфодренирующей функции. Отграниченные лимфатические полости (лимфоцеле) не рекомендуется пунктировать, поскольку это способствует транслокации (заносу) бактерий в сформированную полость и инфицированию, нередко даже к развитию протезной инфекции.

Тромбоз синтетического шунта

Аорто-бедренное бифуркационное шунтирование и протезирование: ход операции, цена и послеоперационный период

Крайне редко возникающее состояние, связанное преимущественно из-за проблем с проходимостью сосудистого русла ниже бедренных артерий, когда сосудистое русло не справляется с притоком крови и происходит стаз крови с тромбообразованием. Еще реже причиной могут служить миграция фрагментов атеросклеротических бляшек и микротромбов по аорто-бедренному шунту в так называемое дистальное сосудистое русло.

Чаще это осложнение обусловлено нарушениями режима антиагрегантной и антикоагулянтной терапии, техническая причина подобных тромбозов явление практически казуистическое и не характерное для аорто-бедренного шунтирования. Обычно тромбоз синтетического шунта требует выполнения тромбэктомии и повторной реконструктивной операции, причем чем раньше будет выполнена операция, тем лучше результаты лечения.

Дистальная тромбоэмболия в артерии нижних конечностей

Как было сказано ранее, дистальная эмболия в артерии является одним из серьезных и неблагоприятных осложнений операции аорто-бедренного шунтирования. Часто она является пусковым моментом для формирования таких осложнений как тромбоз реконструкции и прогрессирование ишемии нижних конечностей. Иногда оказывается незамеченной в раннем послеоперационном периоде из хороших компенсаторных возможностей периферического сосудистого русла.

При наличии клинических проявлений возникшее осложнение в большинстве случаев нуждается в своевременной хирургической коррекции, чаще для этого используется тромбэмболэктомия. В ситуациях, когда происходит эмболизация мелкими фрагментами бляшек или микротромбами мелких по диаметру артерий, например, дистальных отделов тибиальных артерий, артерий стопы и пальцевых артерий, и нет возможности хирургического восстановления проходимости артерий, проводят вазоактивную и реологическую терапию, направленную на компенсацию и раскрытие коллатералей. В основе профилактики данного осложнения лежит строгое соблюдение протокола операции и ее этапов, а также меры хирургической профилактики.

Какое обследование необходимо пройти перед операцией?

Для определения показаний к операции и уточнения выбора оптимального варианта вмешательства необходимо пройти полную комплексную клинико-инструментальную диагностику. Одним из важнейших пунктов этой диагностики является точная анатомическая оценка состояния аорты и подвздошных сосудов. Только получение точной информации о степени и распространенности стенозирующих поражений позволит не только свести вероятность осложнений к минимуму, но увеличить шансы на более длительный благоприятный период без повторных обращений к сосудистому хирургу и повторных операций.

Для выявления и определения тактики лечения атеросклероза брюшной аорты и артерий нижних конечностей используются такие методы обследования как:

  • Физикальный осмотр
  • Сбор жалоб и анамнеза заболевания
  • УЗИ сосудов
  • Компьютерная томография с конрастированием
  • Магнитно-резонансная томография
  • Ангиография

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование, шунтирование

Каждый из методов имеет свое предназначение, особенности использования, преимущества и недостатки. Физикальный осмотр и измерение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) позволяют провести первичную диагностику или так называемый скрининг возможного стенозирующего поражения и определить группу пациентов, нуждающихся в дообследовании и лечении.

С помощью ультразвуковой диагностики можно определить характеристики нарушенного кровообращения, определить характер (сужение или полная закупорка), уровень и распространенность сосудистого поражения. Для принятия решения о хирургическом лечении и выполнении какого-то из вариантов реконструктивной операции проводят рентгенконтрастную диагностику с использованием КТ с контрастированием или ангиографии (при наличии противопоказаний к введению контрасту – МРТ).

Образующаяся в просвете аорты или артерий атеросклеротическая бляшка нарушает поток крови и может быть выявлена по объективным и косвенным признакам. Самым простым способом выявления нарушения кровотока по сосуду является определение его пульсации. Пальпируя рукой артерию, по уменьшению или исчезновению пульсации можно предположить наличие препятствия в артерии выше пальпируемой точки.

Зная анатомию прохождения сосуда, врач также с помощью стетоскопа может определить систолический шум, возникающий при провождении препятствия в артерии. К косвенным признакам возможного нарушения кровообращения в нижних конечностях можно отнести симптомы, сопровождающие атеросклеротическое поражение аорты и артерий нижних конечностей, какие как перемежающаяся хромота, обеднение волосяного покрова, импотенция, похолодание кожных покровов, наличие сухости, трещин, трофических нарушений кожных покровов, присоединение грибковых поражений ногтей, наличие язв и ряд других, некоторые из которых описаны в статье «Атеросклероз артерий нижних конечностей».

Измерение индекса артериального давления

Простым в исполнении методом определения нарушения кровообращения в конечности является измерение перепада артериального давления, измеряемого на плече, бедре и голени или так называемого индекса давления (ИД=АД на ноге/АД на плече). Изменение соотношения АД, измеренного на разных уровнях, говорит о возможном нарушении проходимости артерий.

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование, шунтирование

Обычно это соотношение должно быть выше 1,0, то есть при здоровых проходимых артериях нижних конечностей, артериальное давление, измеряемое на ноге, почти всегда должно быть выше, чем на плече. При уменьшении этого соотношения ниже 0,9 можно с уверенностью говорит о наличии препятствия кровотоку. Этот метод исследования интересен тем, что может быть проведен в качестве метода первичной диагностики при появлении вышеуказанных симптомов самим пациентом в домашних условиях.

УЗИ сосудов нижних конечностей

Ультразвуковое исследование является самым простым и достаточно информативным методом инструментального подтверждения поражения сосудов. С его помощью производится оценка характера, места, протяженности места закупорки или сужения, определяются скоростные характеристики потока крови и т.д. С помощью УЗИ можно оценить состояния артерий, расположенных в недоступной для пальпации области. Подробнее о методе исследования можно ознакомиться в статье: «УЗИ сосудов».

Рис.3 УЗИ аорты и артерий нижних конечностей

КТ-ангиография и стандартная ангиография

Безусловно, золотым стандартом диагностики атеросклероза аорты и артерий является ангиографическое исследование. В современных условиях при оценке состояния брюшной аорты и магистральных артерий нижних конечностей приоритет отдается компьютерной томографии с контрастированием. Однако, из-за распространенного характера атеросклероза, наличия поражений сразу нескольких артериальных бассейнов, проще и информативнее выполнить стандартную ангиографию и коронарографию (при наличии проявлений ИБС), когда в течении одного исследования можно изучить все интересующие области.

Рис.4 Ангиография при синдроме Лериша

Преимущества метода

Операцию подвздошно-бедренного шунтирования выполняют при одностороннем поражении подвздошных артерий.

Положение больного — на спине.

Бифуркационное аорто-бедренное протезирование, шунтирование

Инструменты — общехирургический набор, сосудистый набор, зонды Фогарти, брюшные расширители, бужи и набор протезов сосудистых от 6 до 12 мм.

Ход операции. Продольным разрезом длинойсм в области бедренного треугольника послойно обнажают бедренные сосуды и берутся на держалки. Рану закрывают влажной салфеткой. Параректальным разрезом от края реберной дуги до ветви лонной кости послойно вскрывают забрюшинное пространство и брюшинный мешок тупо отслаивают медиально.

Выделяют подвздошные сосуды. После оценки их состояния и определения места наложения анастомоза накладывают сосудистый зажим, артерию пересекают и накладывают анастомоз с протезом. После проверки анастомоза на герметичность и пропитывания протеза последний проводят через сформированный канал в бедренную рану, где после пересечения и перевязки общей бедренной артерии накладывают анастомоз протеза с дистальной ее частью.

В случаях полной непроходимости наружной бедренной артерии осуществляют эндартерэктомию из устья глубокой бедренной артерии и формируют «розетку» для направления кровотока в нее. При поражении подвздошных артерий на ограниченном участке операция протезирования ее может быть выполнена только через параректальный разрез, как при протезировании бифуркации аорты без обнажения бедренных артерий.

К преимуществам операции по протезированию бедренной артерии можно отнести:

  • Долговечность протеза и его объем, позволяющий быстро восстановить кровоснабжение нижних конечностей и предотвратить развитие осложнений (при эндоваскулярных операциях установка протеза, полноценно компенсирующего объем сосуда, невозможна).
  • Возможность избавить пациента от перемежающейся хромоты и импотенции, имеющей сосудистую природу.

Подготовка к процедуре

Чтобы свести к минимуму риски возможных осложнений, необходимо получить полное представление о состоянии здоровья пациента, в частности, о состоянии его сердечно-сосудистой системы, выделительной системы, печени и легких. Необходимо точно выявить уровень поражения аорты и подвздошных артерий,  а также оценить состояние сосудов нижних конечностей. Для определения тактики лечения патологии используются такие диагностические методы:

  • физикальный осмотр и сбор анамнеза;
  • ангиография сосудов;
  • ультразвуковое исследование сосудов и тканей брюшины;
  • компьютерная томография с применением контрастного вещества;
  • МРТ сердечно-сосудистой системы.

На основании полученных данных с учетом оценки общего состояния больного определяется тактика проведения операции.

Операция длится от 1 часа до 3, в зависимости от глубины расположения вен и артерий.

Еще одним обязательным условием подготовки к аорто-бедренному шунтированию, в прочем, как и к любой другой операции, выполняемой под наркозом, является отказ от приема пищи накануне операции. Обычно за день до операции пациенту рекомендуют прекратить прием пищи. Это связано с профилактикой таких состояний как аспирация или вздутие кишечника.

В день операции пациента попросят побрить область предполагаемых доступов на коже к аорте и сосудам. Обычно это область от уровня сосков и ниже с захватом всего живота, лобка, паховых и бедренных областей. Все имеющиеся трофические нарушения на коже обрабатываются антисептиками и изолируются.

Для устранения боязни и возбуждения перед операцией проводится премедикация с целью седации и психолого-фармакологической подготовки пациента к операции. Приблизительно заминут до выполнения доступа выполняется введение антибиотика с целью антибиотикопрофилактики и подавления сапрофитной флоры (флоры, существующей в организме в естественных условиях).

В Москве появилось достаточно большое количество центров, в которых эту операцию можно выполнить по индивидуальной оплате. При анализе сайтов ряда медицинских учреждений, цена на аортобедренное шунтирование в Москве в коммерческих центрах существенно варьирует от 45 до 160 тысяч рублей, в среднем составляя не менее 120 тысяч рублей.

В любом случае перед принятием решения о том, куда обращаться за помощью, пациенту желательно ознакомиться с информационными материалами каждой клиники (большинство предоставляет данные в открытом доступе в сети интернет) и сопоставить их с рекомендациями друзей, знакомых и коллег.

Что представляет собой операция

При выполнении операции искусственные сосуды (трансплантаты) вшиваются в кровеносный сосуд, который блокируется или сужается. Трансплантат позволяет крови двигаться вокруг места блокировки. При выполнении описанной операции трансплантаты размещаются на аорте и подвздошных или бедренных артериях.

Аорта является основной артерией, которая переносит насыщенную кислородом кровь по телу. На уровне пупка аорта делится на две подвздошные артерии. На уровне паха подвздошные артерии переходят в бедренные артерии.

Аортофеморальное шунтирование также называется аорто-бедренное бифуркационное шунтирование. Трансплантат при этой операции формируется в форме перевернутой буквы «Y»

Аортобифеморальное шунтирование – это протезирование больных сосудов в брюшной полости и паху. Аортобифеморальное шунтирование употребляется чтобы провести кровоток По другому пути, избегая так окклюзий (нарушений проходимости) сосудов.

На протяжении аорто-бедренного шунтирования вы станете находиться под действием общей анестезии.

Операция аорто-бедренного шунтирования — это хирургическое шунтирующее вмешательство, выполняемое у пациентов с атеросклеротическим стенозирующим (окклюзионным) поражением инфраренальной аорты и подвздошных артерий для восстановления кровоснабжения артерий нижних конечностей.

Аорто-бедренным оно называется из-за указания на места сосудистой системы, к которому производят крепление синтетического сосудистого шунта (протеза), где «аорто-» предполагает соединение протеза с аортой, а «бедренное» — с бедренными артериями.

Именно терминальный отдел аорты и подвздошные артерии являются одним из наиболее «излюбленных» мест отложения продуктов нарушенного липидного обмена и формирования атеросклеротических бляшек. Из-за системного характера атеросклероза, как правило, происходит преимущественно двустороннее стенозирующее поражение подвздошных артерий.

Рис.1 Подвздошно-бедренное шунтирование

За почти 50-летний период своего использования аорто-бедренное шунтирование выдержало испытание временем и является одной из лучших и отработанных реконструктивных операций, выполняемых в сосудистой хирургии.

Рис.2 Аортобедренное одностороннее шунтирование с бедренно-бедренным перекрестным шунтированием

Выбор вида вмешательства в большинстве случаев зависит от конкретной анатомии поражения сосудов у пациента. Однако, чаще пациентам предлагают выполнять именно двусторонний или бифуркационный вариант вмешательства, что связано с достаточно быстрым прогрессированием атеросклероза на стороне, противоположной ранее выполненному одностороннему шунтированию, и исключению необходимости в повторном вмешательстве на брюшном отделе аорты после такой операции.

Аортобифеморальное шунтирование – это протезирование больных сосудов в брюшной полости и паху. Аортобифеморальное шунтирование используется для того, чтобы провести кровоток по другому пути, избегая таким образом окклюзий (нарушений проходимости) сосудов.

Во время аорто-бедренного шунтирования вы будете находиться под действием общей анестезии.

Шунтированием сосудов называется хирургическое вмешательство с целью восстановления нормального кровоснабжения в той или иной части тела. Для нижних конечностей это проделывается сосудистыми протезами – шунтами, или созданием связей (анастомозов) с находящимися рядом сосудами. На выбор вида операции влияет цель, которую необходимо достичь в результате вмешательства.

К примеру, при бедренно-аортном шунтировании выбирают установку внутрисосудистого протеза, так как на данном участке сосуд в основном подвергается атеросклеротическому поражению. Образующееся сужение со временем вызывает гангрену одной или обеих конечностей.

Подготовительные мероприятия

Чтобы предупредить осложнения во время и после операции, добиться максимального эффекта от АББШ, пациент обязан пройти комплекс подготовительных мероприятий перед назначенным хирургическим вмешательством.

  1. Обследование. Диагностика включает первичный осмотр, сбор анамнеза, проведение инструментальных обследований и сдачу анализов при такой необходимости, предусмотренной врачом.
  2. Отказ от приёма лекарственных препаратов. Врач должен точно знать, какие лекарства и для чего принимает пациент. За 1 – 2 недели до запланированной операции следует прекратить приём средств, которые способны разжижать кровь. Если их употребление имеет жизненно важное значение для человека, тогда применяют альтернативные виды препаратов, обладающие аналогичным воздействием, но не вызывающие такого эффекта на кровоток.
  3. Подготовка кишечника. Перед операцией важно полностью и качественно очистить кишечник. Делается это, поскольку после хирургического вмешательства методом аорто-бедренного шунтирования пациенту предстоит находиться в горизонтальном положении в течение нескольких дней. Подниматься он не сможет, как и осуществлять привычные мероприятия по соблюдению личной гигиены. Плюс для эффективности АББШ кишечник обязан находиться в спавшем состоянии. Раздутый или переполненный фекальными массами кишечник пациента будет мешать выполнению хирургических манипуляций. Ещё очищение необходимо с позиции защиты от возможных осложнений в послеоперационный период. Когда кишечник наполнен, он выступает в роли ёмкости, где размножаются и перемещаются потенциально опасные для организма бактерии. Очищение осуществляется с помощью клизмы или слабительных лекарственных препаратов.
  4. Приём пищи. В день операции пациент приходит голодным. Это стандартное условие для любых видов хирургического вмешательства, включая АББШ. Последний раз человек может поесть за сутки до процедуры. Это позволит избежать вздутия или аспирации кишечника.
  5. Бритьё. Операция методом АББШ предполагает введение специального инструмента через кожу. Участки, на которых будет осуществляться прокол, следует предварительно выбрить. Это зона от сосков до пахово-бедренного отдела. Если в результате бритья или по другим причинам образовались повреждения, трофические изменения на кожных покровах, их обрабатывают антисептическими средствами и изолируют с помощью повязок, бинтов или пластырей на период проведения хирургических манипуляций.
  6. Психоэмоциональная подготовка. Перед самой операцией с пациентом проводят беседу, стараются его успокоить. Приём седативных фармакологических препаратов обеспечит нормальный процесс подготовки к шунтированию.
  7. Приём антибиотиков. Буквально за час до АББШ больному дают антибиотики, чтобы обеспечить профилактический эффект и подавить сапрофитную флору. Это тип флоры, который существует в организме человека в естественных нормальных условиях.

стентирование

Если всё готово, хирург может начинать операцию по аорто-бедренному шунтированию. Такой метод обладает малой инвазивностью, что обусловило его широкую популярность в хирургической практике.

Проведение АББШ

Операция состоит в том, чтобы выделить аорту немного выше того участка, где выявлено поражение. Для этого специалист делает специальный разрез на боковых стенках живота и бедренной артерии в её верхнем отделе. В участок аорты, в котором отсутствуют атеросклеротические бляшки, аккуратно вшивают искусственные сосуды, то есть шунты.

Сам шунт изготавливаются на основе пластичного, устойчивого к внешним воздействиям материала. Он не провоцирует никаких реакций со стороны окружающих тканей. Организм не воспринимает шунт как инородное тело, потому он находится там в течение всей жизни и не разрушается со временем. Аорту шунтируют на одной ноге или на двух.

Это называется односторонним и аорто-бифеморальным шунтированием соответственно. Самым эффективным и малоинвазивным способом получения доступа к поражённым участкам считается боковой разрез стенки живота без пересечения нервных окончаний. Преимущество метода в том, что осложнения наблюдаются в редких случаях, а пациенты могут вставать с кровати уже через 1 – 2 дня после хирургической операции.

Исключать вероятные осложнения после операции никогда нельзя. Многое зависит от уровня профессионализма и аккуратности действий специалиста. Если ход операции был правильным, и не возникло никаких непредвиденных обстоятельств, риск возникновения побочных эффектов минимален. В основном АББШ может привести к:

  • закупориванию или тромбозу имплантированного шунта;
  • кровотечения сосудов в области проведения операции;
  • осложнениям на сердечно-сосудистую систему;
  • почечной недостаточности;
  • лимфорее;
  • отёкам ноги, на которой проводилось шунтирование;
  • нарушениям уровня чувствительности кожных покровов на ногах;
  • образованию нагноений на ранах и разрывам швов.

Возникновение тромбоза напрямую связано с тем, в каком состоянии находился сосуд. Закупорка изредка происходит в процессе оперирования, но может проявляться и через несколько лет после операции. Если это произошло, пациенту назначают повторную операцию или ограничиваются медикаментозным воздействием, чтобы разрушить образовавшийся застой.

В исключительных ситуациях тромбоз приводит к необходимости ампутации. Если из сосудов началось кровотечение по завершении АББШ, больному придётся пройти через повторное хирургическое вмешательство. Другого эффективного способа его остановить нет. Когда пациент теряет много крови, используют метод переливания.

Такая операция, как АББШ, оказывает сильное воздействие на сердечно-сосудистую систему. Для людей со слабым сердцем возникает риск осложнений в виде перегрузки мышцы. Тогда больного отравляют в отделение интенсивной терапии. Важным преимуществом является то, что в случае перенесённого инфаркта (сердечного приступа) человеку могут назначить АББШ.

Инфаркт миокарда не является противопоказанием для этого вида операций. Вероятность развития почечной недостаточности низкая. Если это произошло, больного оперативно подключают к аппарату, который выполняет функции искусственной почки. Отёки считаются нормальным явлением в постоперационный период. Обычно они наблюдаются в течение первых дней после хирургических манипуляций и сохраняются иногда долгое время.

Потери чувствительности опасаться не стоит. Это распространённый побочный эффект, обусловленный прохождением в области разреза при шунтировании большого количества кожных нервов. Они повреждаются, из-за чего некоторое время человек теряет чувствительность в этих зонах. Явление временное, но в редких случаях может затягиваться на несколько месяцев.

Рекомендации в восстановительном периоде

Первые 1-2 суток пациент вынужден сохранять неподвижность, затем, если не возникло осложнений, разрешают вставать. Как правило, выписка происходит на 7-8 день после оперативного вмешательства, а через 14 дней снимают швы.

На этапе восстановления рекомендуется прием препаратов, помогающих нормализовать обмен веществ и снизить уровень холестерина. Очень важным является соблюдение принципов здорового образа жизни: отказ от вредных привычек, исключение из рациона продуктов, содержащих жиры, сахар и соль в высоких дозах.

После шунтирования сосудов нижних конечностей необходимо следить за состоянием кровотока. С этой целью пациент должен периодически проходить обследование (УЗИ и допплерографию). Также рекомендуется:

  1. Отказаться от курения.
  2. Принимать антиагрегантные препараты с целью предотвращения тромбоза.
  3. Следить за массой тела. При повышении ИМТ назначают гиполипидемическую диету и медикаментозное лечение.
  4. Совершать ежедневные прогулки пешком.
  5. Носить специальные чулки (носки) и обувь.

После операции аорто-бедренного шунтирования пациента обычно переводят в отделение интенсивной терапии, где он находится под наблюдением (мониторирование артериального давления, ЭКГ, баланса жидкостей, дренажей и т.д.). В реанимации пациенту назначают антикоагулянтные препараты, антибиотики, поддерживающие сердечную деятельность (кардиотонические) препараты, проводят обезболивание и инфузионную терапию.

На следующие сутки пациента переводят в отделение для дальнейшего долечивания и реабилитации, где назначенная терапия продолжается. Пациента на 2-3 сутки после операции активизируют, сажая в постели. Для профилактики растяжения тканей в области доступа на животе и грыжеобразования активизацию производят с обязательным использованием абдоминального бандажа.

Практически сразу в послеоперационном периоде пациенту назначают дезагрегантные препараты и бета-блокаторы, которые доказано улучшают результаты лечения и сокращают частоту внезапных сердечно-сосудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда, инсульт и т.д. Кормление пациента начинают с 3-4 суток послеоперационного периода.

Средний период пребывания в стационарных условиях после аорто-бедренного шунтирования составляет 6-7 дней, редко до 10 суток. Ежедневно или через день проводятся перевязки послеоперационных ран. В дальнейшем пациента выписывают с рекомендациями амбулаторного наблюдения у хирурга по месту жительства.

Техника выполнения

Процедура практикуется уже много лет, а современные методы исследования и использование передового оборудования помогают избежать многих осложнений.

  • Атеросклероз брюшной аорты или подвздошных артерий
  • Наличие симптомов выраженной перемежающейся хромоты
  • Импотенция (сосудистого генеза)
  • Незаживающие трофические язвы в конечностях
  • Аневризмы аорты с вовлечением подвздошных артерий
  • Острая и высокая окклюзия брюшной аорты
  • Критическая ишемия нижних конечностей

Обычно операция АББШ носит не только лечебный, но и профилактический характер. Иногда даже при выраженном стенозирующем (суживающем) поражении аорты и подвздошных артерий у пациента возникают явления слабо выраженной перемещающейся хромоты, и он длительное время может терпеть и не обращаться за помощью.

Однако возникновение острой окклюзии брюшной аорты из-за прогрессирования процесса или дистальной эмболии элементами нестабильной атеросклеротической бляшки может привести к серьезным и даже катастрофическим последствиям, таким как, острая ишемия нижних конечностей, гангрена, острая сердечно-сосудистая недостаточность и другие.

Из-за частой распространенности атеросклероза по всей брюшной аорте, нередко происходит вовлечение в патологический процесс устьев почечных и мезентериальных артерий. В случаях симптомного течения этих поражений реконструктивная операция может быть расширена с дополнением какого-то из вариантов реваскуляризации почечных или висцеральных артерий.

Анестезия

Чаще используют полный наркоз, который заглушает боль и погружает пациента в сон.

Описание процедурыШунт бывает двух видов:

  • синтетический (использование протеза);
  • аутовенозный (выделяется участок подкожной вены).

  Что такое диабетическая ангиопатия ног и как ее вылечить?

Порядок действий следующий:

  1. Хирург разрезает кожу на ноге.
  2. Вынимает и анализирует состояние вен, принимая решение, их или искусственные сосуды (протезирование) он будет использовать для обхода закупоренного участка.
  3. Разрез в паховой области помогает достичь бедренной артерии, за коленом – подколенной. Специальные зажимы в ходе операции избавят от лишней кровопотери.
  4. Начало обходного сосуда скрепится с бедренной артерией, а конец – с подколенной.
  5. Хирург проверяет отсутствие утечек, пробно пропуская кровь по новому пути.

Иногда врач не извлекает бедренную артерию, а использует часть ее в качестве трансплантата.

Показания к шунтированию сосудов нижних конечностей

1. Аневризма инфраренального отдела аорты более 40 мм в диа- метре.

2. Разрыв аневризмы инфраренального отдела аорты.

3. Окклюзионные поражения инфраренального отдела аорты, магистральных артерий c хронической ишемией нижних конечностей 2Б, 3, 4 степени (по Фонтену – А. В. Покровскому).

1. Малый диаметр глубокой артерии бедра (менее 3 мм).

2. Пролонгированный стеноз на протяжении всей глубокой артерии бедра

3. Плохие перетоки из глубокой артерии бедра в систему подколен- ной артерии, выявляемые при ангиографии.

1. Острые нарушения коронарного кровообращения (до 3 месяцев после инфаркта миокарда).

2. Острые нарушения мозгового кровообращения (до 6 недель после острого нарушения мозгового кровообращения).

3. Выраженное нарушение функции печени. 4. Выраженное нарушение функции почек (исходный уровень сы- вороточного креатинина свыше 150 мкм/л).

1. Забрюшинный доступ по Робу;

2. Срединная лапаротомия;

3. Левосторонняя торакофренолюмботомия по 9-му межреберью.

Доступ к бедренным артериям осуществляют через латеральный полуразрез под паховой связкой. Доступ к подколенной артерии выше щели коленного сустава осуществляют при выполнении реконструкции выше щели коленного сустава, когда подколенная артерия, по данным ангиографии, контрастируется на всем протяжении.

Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 8–10 см проводят по краю сухожилия m. adductor magni от верхнего края мыщелка бедра сверху. В ямке Жобера тупым и острым путем мобилизуют подколенную артерию на протяжении 3–4 см. Доступ к подколенной артерии и проксимальным отделам задней большеберцовой и малоберцовой артерий ниже щели коленного сустава.

Ориентирами являются медиальный край большеберцо- вой кости и медиальная головка икроножной мышцы. Кожный раз- рез длиной 10–12 см проводят вдоль медиального края большебер- цовой кости, отступив 1 см кзади от него. Начало разреза располагается на 1 см ниже tuberositas tibia. После рассечения собственной фасции медиальную головку икроножной мышцы отводят медиаль- но (нога должна быть согнута в коленном суставе), при этом в небольшом слое рыхлой клетчатки подколенную артерию выделяют из сосудисто-нервного пучка и берут на держалки. Надсекая верхне-медиальный край камбаловидной мышцы у внутреннего края большеберцовой кости, обнажают малоберцовую и заднюю большеберцовую артерию.

Техника операций на брюшной аорте

Протезирование аорты

После системной гепаринизации при низкой и средней окклю- зии аорту выделяют, пережимают, пересекают тотчас выше места окклюзии. Окклюзированный дистальный сегмент аорты прошивают двухрядным швом. Накладывают проксимальный анастомоз по типу конец в конец между аортой и основной браншей бифуркационного протеза мононитью 3, 0 непрерывным обвивным швом.

При небольшом диаметре аорты формируют косой анастомоз. После окончания анастомоза пережимают бранши протеза и проверяют герме- тичность центрального анастомоза. При необходимости накладыва- ют дополнительные П-образные швы на тефлоновой прокладке. При низкой окклюзии брюшной аорты и стенозе нижней брыжеечной артерии следует сохранить и реконструировать нижнюю брыжеечную 8 артерию.

Для этого аорту пересекают ниже отхождения нижней брыжеечной артерии и рассекают переднюю стенку. Выполняют эндартерэктомию из нижней брыжеечной артерии и накладывают косой анастомоз между аортой и основной браншей протеза. При высо- кой окклюзии аорты предпочтительнее использовать срединную лапаротомию или торакофренолюмботомию, так как часто необходима тромбэктомия из просвета аорты.

Аорту пересекают на 3–4 см ниже места окклюзии. При этом зажим на окклюзированную аорту не накладывают из-за опасности смещения и эмболизации почечных артерий кусочками интимы и тромба. Ушивают дистальный сегмент окклюзированной аорты. Пережимают аорту выше почечных артерий. Окклюзированную аорту продольно рассекают по левой боко- вой стенке.

Выполняют открытую эндартерэктомию из аорты и устьев почечных артерий. После этого накладывают анастомоз с про- тезом по типу конец в конец. Аорто-бедренное шунтирование При реконструкции методом шунтирования проксимальный анастомоз между протезом и аортой накладывают по типу «конец в бок». При этом достаточно выдедить лишь передне-боковую поверхность аорты.

Аорту пережимают выше и ниже места анастомоза. Возможно пристеночное отжатие аорты зажимом Сатинского. Аорту рассекают по передней стенке, глыбы кальция или пристеночные тромбы удаляют. Протез срезают косо и анастомоз начинают шить с дистального угла. Длина проксимального анастомоза 30 мм. Пос- ле окончания анастомоза на короткое время ослабляют зажим на аорте и проверяют герметичность анастомоза.

Пережимают у основания бранши протеза, снимают зажим с аорты, восстанавливая кро- воток по нижним конечностям. Следующий этап – создание тоннеля для проведения браншей протеза на бедра. Мочеточники должны остаться над протезом, бранши должны быть над подвздошными артериями. После выведения браншей на бедра, контролируя перекру- чивание, формируют дистальные анастомозы.

Перед завершением анастомозов выполняют пробные кровопускания из бранши и всех артерий с последующим отмыванием тромбов. Все раны послойно 9 ушивают с обязательным дренированием ран на бедрах и забрюшин- ного пространства. Техника резекции аневризмы инфраренального отдела аорты с внутрипросветным протезированием Первоначально выделяют аорту проксимальнее аневризмы, при этом освобождают только переднюю и боковые ее стенки.

Аналогично мобилизуют терминальный отдел аорты или подвздошные ар- терии. После гепаринизации аорта тотчас выше шейки аневризмы медленно под контролем артериального давления пережимается. На нижнюю брыжеечную артерию накладывают зажим «бульдог». После пережатия подвздошных артерий аневризматический мешок продоль- но вскрывается, удаляют тромботические массы и изнутри проши- вают устья функционирующих поясничных артерий.

Заднюю стенку аорты не пересекают. Линейный или (при поражении подвздошных артерий) бифуркационный протез анастомозируют с аортой изнутри полости аневризмы непрерывным обвивным швом нитью 3, 0. Зажим раскрывают, проверяют герметичность анастомоза. После отсечения избытка протеза накладывают анастомоз с дистальной частью аор- ты или подвздошными артериями (бифуркационный протез).

1. При сохраненной проходимости поверхностной бедренной арте- рии в верхней трети анастомоз формируют по типу конец трансплан- тата в бок общей бедренной артерии с переходом на начальный от- дел поверхностной бедренной артерии;

2. При окклюзии поверхностной бедренной артерии непосредственно в устье артерию отсекают, прошивают дистальный конец, а разрез от устья продлевают на 1, 5–2, 0 см по передней стенке общей бедренной артерии и формируют косой анастомоз с общей бедренной артерией. Анастомоз формируют монофиламентной нитью 5/0, в качестве пластического материала предпочтение отдают синтетическим протезам.

Тромбоз глубоких вен крайне редко возникает в послеоперационном периоде, поскольку в большинстве случаев пациенты получают антикоагулянтную терапию. Однако, вероятность развития этого осложнения повышается у пациентов с реперфузионным синдромом, трофическими ранами, критической ишемией нижних конечностей, и связаны с основном с нарушением баланса свертывающей-противосвертывающей систем.

Острые кардиальные и неврологические расстройства

Пожалуй, это самые ведущие причины тяжелого осложненного течения послеоперационного периода после аорто-бедренного шунтирования. Развитие инфаркта миокарда, нарушений ритма сердца и инсульта могут свести на нет любой хороший результат лечения, поскольку сопровождаются высокой летальностью. Единственным способом профилактики этих осложнений является ранний скрининг и выявление их предвестников.

Поскольку атеросклероз — это системное заболевание, при выявлении атеросклероза сосудов нижних конечностей необходимо обязательно на дооперационном этапе обследовать состояние артерий сердца, шеи и головного мозга. Для этого используются узи сосудов шеи и головного мозга, коронарография, холтеровское мониторирование ЭКГ для выявления скрытых аритмий.

Понравилась статья? Поделиться с друзьями:
Сердечные заболевания